精品人群健康研究的流行病学原理和方法-1

第三篇 人群健康研究的流行病学原理和方法,第十七章 流行病学概述 （The introduction of epidemiology）,内容(content) 1. 流行病学的定义及演变 2. 流行病学在预防医学中的地位 3. 流行病学发展简史 4. 怎样学好流行病学（流行病学的特点） 5. 流行病学的用途 6. 流行病学展望,一、流行病学的定义及演变,1.流行病学定义 研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究如何防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。 1)研究是从人群角度进行的。 2)内容不仅包括疾病也包括健康状况。 3)从疾病的分布入手，研究疾病的病因及 影响因素。 4)根据研究结果结合实际情况制定疾病防 制对策，促进人群健康。,2.流行病学研究方法 1) 研究对象的三个层次 疾病、伤害和健康。 2) 研究任务的三个阶段 揭示疾病的人群现象、分析原因、制定防制措施。 3) 研究深度的三个范畴 描述流行病学、分析流行病学、实验流行病学。 4) 三个基本方法 观察法、实验法和理论法。,流行病学研究方法的基本类型与代表性方法,流行研究类型 代表性方法 （1）描述性研究 现况研究 筛检 生态学研究 （2）分析性研究 病例对照研究 队列研究 （3）实验性研究 临床试验 现场试验(个体试验和社区试验) （4）理论性研究 流行病学数学模型,3.定义的演变 1927年Frost：是关于传染病的人群现象或传染病的自然史的科学。 1936年前苏联学者：是关于传染病流行的科学，它研究流行的原因、规律及其扑灭条件，并研究与流行作斗争的措施。 1970年MacMahon：研究疾病分布及其决定疾病频率的决定因子的科学。 1980年Lilienfeld：研究人群中疾病的表现形式及影响这些表现型的因素。 1985年后至现在：用现在定义。,二、流行病学在预防医学的地位,流行病学是预防医学中的一门主导专业（应用）学科。 流行病学是预防医学的一门基础课程。 流行病学是其他学科的一门基础课程（临床医学、口腔医学及卫生事业管理等的必修课程）,现代流行病学作为应用学科，采用卫生统计学的原理和方法，将流行病学方法应用到预防医学和临床医学的二级学科中，着重研究疾病的分布、病因，以及人群的健康状态，从而制定疾病的防制策略，达到健康促进的目的。,二、流行病学发展简史 （Brief history of epidemiology）,流行病学和许多其他学科一样，是适应人类生活和生产实践的需要逐渐发展起来的。流行病学既来源于历代人类与传染病流行的长期斗争中所积累的科学认识和防疫实践经验。同时又来源于近二、三百年来人类对疾病的流行病学研究方法的发展和进步。正是这二者的结合，逐渐形成了流行病学这门学科。流行病学的发展简史可大致分为三个阶段。,(一) 学科形成前期（萌芽期） 这个期间从人类有文明史至18世纪的一个漫长时期。该时期尽管尚没有形成流行病学学科，但仍有以下的特点： 1.简单的描述疾病的分布 例如：早在约公元前五世纪，人们就观察到四季有不同的疾病流行。如战国时周礼记载“春时有骚首疾，夏时有痒疥疾，春时有疟寒疾，冬时有嗽、上气疾。” 1737年云南省师道南氏对鼠疫流行进行了认真的观察。他在鼠死行中即描述了鼠死流行的强度，同时又记载了鼠死与人间鼠疫的关系。 2.采取适当措施预防疾病发生 在人们认识到一些疾病的发生规律以后，开始采取某些防疫措施来控制疾病的发生。 例如：公元581-588年，我国古人开始通过设“疬人坊”的方法来控制麻风病的传播。 公元356年，多疾疫时，旧制朝臣家有疫疾三人以上者，身虽无疾，百日不得入宫。 11世纪我国宋朝成功地接种天花病人的疱浆来预防天花。,(二) 学科形成期（成长期） 这个时期自18世纪末至20世纪初。 该时期的特点为： 1.较为详细的描述疾病的分布。 2.逐渐学会了从疾病的分布中探索疾病的发病原因。 3.通过人群试验验证病因并且能采取特异的措施来 控制疾病的发生。 这一时期以防制传染病为主要任务，以独特的调查分析方法并且采取具体的防制措施成长为一门独立的学科传染病流行病学。并且在该时期首先在发达的国家内控制天花、古典型霍乱、鼠疫等烈性传染病以及一些主要的肠道传染病。,(三) 现代发展期 该时期大约从20世纪的中叶到现在。其主要特点为： 1. 研究内容的不断扩大。 不仅包括传染病而且还包括非传染性疾病；不仅包括疾病还包括健康状态；不仅包括躯体疾病还包括心理疾病以及身体的其他伤害。 在疾病的病因学研究上，不仅寻找特异的病因也研究众多的非特异性病因；不仅仅依赖于医学生物模式也依赖于社会及行为心理模式。 2.研究方法有了飞速的发展 20年代病例对照研究。 50年代队列研究。 59年Mentel, Haenszel提出的分层分析法。 近年来提出的Cox模型、Logistic回归分析以及配比技术、数学分析模型等。 3.作为其他学科的基础（方法学） 环境流行病学、药物流行病学及临床流行病学等。,四、怎样学好流行病学 （流行病学的特点）,学习流行病学必须运用流行病学的思维和特点去理解和解决问题。 1.群体特征 即用宏观角度来理解问题。所关心的常常是人群中的大多数，而不仅仅注意个体发病情况。 2.以分布为起点的特征 通过描述疾病三间分布的特征，去揭示疾病发生和发展的规律，为进一步研究提供线索。 3.对比的特征 从疾病分布中提出病因线索。寻找重大的公共卫生学问题。 进行病因学研究和验证。 对预防措施及策略的评价。,4.概率论和数理统计学的特征 用概率论来解释一些疾病的现象，而不是用决定论。 5.社会医学的特征 研究疾病要考虑生物、心理和社会环境及自然环境对疾病的影响。 6.预防为主的特征 三级预防，尤其是一级预防。 预防为主促使公共卫生人员极早地发现和诊断疾病，并且在预防工作中全面地考虑问题。 7.评价的特征 研究方法的评价。预防效果的评价。 保健医疗制度、卫生规划等问题的评价。如成本效果、 效益、效用评价等。,五、流行病学的用途,流行病学的主要研究目的是寻求疾病与环境暴露之间的关系，以达到控制疾病和促进健康的目的。流行病学的用途可以概括以下几个方面。 (一)描述疾病与健康状况的分布 (二)探讨疾病的病因和流行病因素 (三)用于临床诊断、治疗和估计预后 (四)用于疾病的预防和控制 (五)疾病的防制 的效果评价 (六) 其他问题,（一）描述疾病与健康状况的分布,研究某疾病或健康方法在不同地区、时间、人群中的表现，如发病率、患病率、死亡率等，以及某些数值变量的平均值，由此了解人群疾病或健康状况的情况，为卫生决策提供依据，并通过分布的差异提示发病因素的不同，提出影响分布的因素或流行因素的假设。,（二）探讨疾病的病因和流行病因素,有许多疾病的病因至今尚未明了，流行病学可用来探讨这些因素。临床医生如果具备了流行病学的知识和思维方法，可以从日常临床实践中得到许多有价值的有关疾病病因和流行因素的线索。,（三）用于临床诊断、治疗和估计预后,.协助临床医师提高诊断水平 通过对疾病分布的正确认识，对疾病的临床症状、体征及实验室检查结果的诊断价值的估计以及对疾病自然史的准确了解，可以帮助临床医师对病人的病情做出迅速、准确地判断，这就首先需要临床医师从群体角度对疾病的了解和认识，这正是流行病学研究的基本任务。 选择治疗方案，合理用药 临床上对疾病的治疗常有多种方案可供选择，不同药物和治疗方案疗效和毒副作用如何，不能仅仅简单地依靠临床医师的经验判断，而应该采用严格的流行病学实验进行评价（evaluation）。 .估计预后 临床医师经常需要对各种疾病的结局做出正确预测，以指导临床实践，这就需要对疾病自然史及影响预后转归因素的全面认识和了解，也必须应用流行病学的方法进行研究。,（四）用于疾病的预防和控制,建国以来，我国政府一直提倡“预防为主”的卫生工作方针，对疾病的病因、分布和流行因素进行深入调查研究，充分了解当地的卫生状况是预防控制疾病的前提，疾病监测也是预防疾病的重要手段，而这些都是流行病学研究的基本任务。,（五）疾病防治的效果评价,卫生行政部门正确的决策需建立在充分的流行病学调查研究基础上，即要了解该地区的疾病和健康状况的分布，重点的疾病和影响健康的因素，现有的卫生资源与医疗卫生保健服务的实际需要的相适应的程度等。 卫生决策是否正确，各种卫生服务的效益如何需应用流行病学方法进行评价。,(六) 其他问题,运用流行病学的方法和思维解决其他领域的问题。 车祸、溺水、自杀以及儿童虐待等问题。,六、流行病学展望,(一) 特点 1.在解决不断涌现的新问题中完善自身的理论体系 2.不断地主动寻找新的应用领域，组织或吸收不同学科的学者共同投入流行病学专题研究。 (二) 发展方向 1.分子流行病学、微生态流行病学 病因的复杂性超越了现存的统计分析技术，许多病因研究仍处于线索阶段。 2.健康流行病学 青少年的发育、计划生育、围产期保健等。 3.心理学、生物医学、社会学相结合的流行病学研究。 AIDS的病因研究。 4.流行病学评价,疾病分布 （Distribution of Disease）,流行病学研究的分布包括健康和疾病的连续过程，同时也包括流行与不流行这个连续过程，这表明分布是一个动态过程。许多重要的流行病学成就无不始于分布的研究，所以分布是流行病学的重要概念。,分布及疾病分布的概念,1. 分布：是对一个群组测量到的某种变量值或特征类别的频率的总和概括。 2. 疾病的分布：是指疾病在人群、时间及地点的总体动态分布。,研究疾病分布的意义 研究疾病分布的任务就是把某病在人群、时间及地点的分布正确地描述出来。它不仅是流行病学研究的起点，同时也是其他学科领域极有价值的资料。 1. 可以阐明疾病的流行规律和流行趋势，从而为制定疾病的防制、保健对策提供科学依据。 2. 可以提供病因线索。 协同法、共变法、差异法及排除法。 3. 是临床诊断的重要依据。,一、疾病分布的测量指标,（一） 发病率(morbidity rate, incidence rate) 定义：一定时期内、一定人群某病新病例出现的频率。 或一定期间内、某病新发病例的总数与受危险人口数的相对值。 注意事项： 1.发病率属于动态指标即可以超过100%。 2.观察期间多为一年或一年以上。 3.理论上发病率的分母必须是可能成为分子即必须是受危险人口。 4.发病率易受诊断水平的影响（误诊率和漏诊率）故在不同时期、地区和人群的比较时除应对人口构成进行调整外，还应对其诊断水平进行调整。 5.常用于临床症状比较明显的疾病，并且在较大人群和较长的期间内。 6.能最直接反映疾病的发病规律。,举例说明,在我省发现的艾滋病感染者中，2005年发现15名同性传播的感染者，占全年发现感染者总数的9.32%；2006年1月1日11月15日，共发现33名同性传播的感染者，占发现感染者总数的19.76%。,（二） 罹患率(attack rate) 是指在较短的时间内、较小范围某病新发病例 的总数与受危险人口的相对值。 它的意义与发病率相同均属于反映疾病发病水 平的指标。 在用途上：时间短、范围小、计算结果较为准 确。常用于爆发疫情的疾病分布。 （三） 患病率（现患率）(prevalence rate) 1.定义 特定时间内，总人口中某病存在的病例数所占 的比例。按特定时间的不同分为： 时点患病率(point prevalence rate)和期间患病率(period prevalence),2.影响患病率升高和下降的因素 （1）升高的因素 病程延长；新病例增加；病例的迁入；健康者的迁出；诊断水平的提高；报告率的提高。 （2） 下降的因素 病程减短；新病例减少；健康者的迁入；病例的迁出。 3.患病率与发病率的关系 P=I×D P-时点患病率 I-发病率 D-病程 条件：在相当长的期间内，发病率和病程相对稳定。 4.应用 （1）主要用于发病早期发病