透析室护理查房

,CKD尿毒症期的护理,门诊透析患者护理,查房人 : 曹增钢 日期: 2016.10.05 地址：肾脏内科血透中心,疾病案例：谭志伟 ，21岁，青年男性，发育正常，未婚。两年半前因剧烈恶心呕吐来我院治疗，诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期），AVF术后每周三次，规律透析两年。最近一次血常规检查：红细胞3.57g/L，血红蛋白：120g/L，血钾：5.23mmol/L,血磷：0.97mmol/L。感染四项(乙肝、丙肝、艾滋、梅毒)均阴性。查体：体重55kg T：36.4 P:82次/分 R:20次/分 BP:156/98mmHg。内瘘评估：血管弹性良好，血流充盈，震颤良好，无曲张畸形。 诊断:CRF尿毒症期,肾性高血压，轻度高钾血症。,治疗:常规门诊透析,定期复查血常规,肝肾功, 血电解质;监测并且控制血压，促血细胞 再生治疗。 主要护理诊断： 1.营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。 2.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。 3.有意外发生的危险: AVF血管充盈压力较大, 易于暴露,锐器划伤导致失血过多休克或者死亡。 4.透析过程中有发生低血压的危险。 5.自体意象紊乱:与该疾病的皮肤表现以及透析后内瘘穿刺点处的绷带醒目及内瘘血管凸起有关。,护理目标: 1.调整饮食结构，在家人和医务人员的敦促下养 成新的饮食习惯，有利于改善营养状况。 2.维持水、电解质、酸碱平衡。 3.做好健康宣教， 从知-信-行三个层面的改 变去防止意外的发生。 4.指导患者控制体重增长， 指导用药，并且在透析过程 中密切观察患者血压变化， 避免低血压的发生。 5.心理辅导，找回自信， 回归社会，消除自体意象紊乱。,护理措施及依据: 1、营养失调:低于机体需要量 (1)饮食护理：饮食治疗在慢性肾衰竭的治疗中具有重要的意义，因为合理的营养膳食调配不仅能减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，而且还能在维持营养，增强机体抵抗力，减缓病情发展，延长生命等方面发挥其独特的作用。,(2)改善病人的食欲：采取措施改善病人的食欲，慢性肾衰病人胃肠道症状较明显，口中常有尿味，应加强口腔护理。（3）必须氨基酸疗法的护理：必须氨基酸有口服制剂和静滴剂，能口服者以口服为宜。静脉输入必须氨基酸 时应注意输液速度。若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。(4)限制蛋白摄入,优质蛋白为主,鸡蛋白、牛奶、瘦肉等。供给充足的热量,以减少自身体内蛋白消耗。监测肾功能和营养状况：定期检测体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养状况。,2、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。 （1）休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢。（2）维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。严格记录24小时出入液量，同时将出入量的记录方法、内容告诉患者，以便得到病人的充分配合。（3）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调:1)监测钾、钠、钙等电解质的变化,异常及时处理。2）观察有无高钾血症征象,肌无力等。控制钾(紫菜、菠菜、苋菜、山药、坚果、香蕉、香菇、榨菜等）磷(蛋黄、海鲜、家禽皮、肉汤等)。观察有无低血钙症状发生,手指麻木、易激惹、抽搐等。如有发生予补钙及活性VD。,3、有意外发生的危险:与内瘘血管暴露凸起有关 (1)护士在每次下机之后都要将穿刺点在不影响内瘘的畅通情况下压紧,患者也应严格按照规定松解绷带,不可因为绷带的美观度而提早松解。(2)内瘘侧手臂应当有所保护,袖套、护套等。该侧亦不能大于10kg重力活动。(3)日常生活中尽量避免接触锋利器物以免发生意外。 4、透析过程中发生低血压的危险 与体重控制不良,干体重升高,降压药滥用,透析液钠浓度及温度等有关。(1)嘱患者良好控制体重每次透析体重增长在干体重的3%-5%之间最为理想。每天增长的体重不超过500+每天尿量+上次理想脱水总量/透析间隔天数。(2)关注自己干体重的变化并及时与医生,沟通并加强心功能的监测。(3)合理使用降压药,在医生的指导下服用,不可盲目用药以免透析过程中血压骤降致意外发生。 5.自体意向紊乱:与该疾病的皮肤表现以及透析后内瘘穿刺点处的绷带醒目及内瘘血管凸起有关。 (1)由于CRF患者肾脏无法正常代谢,尿素、磷等代谢物从体表排除水分蒸发形成结晶,从外观以及体味上可能带来不适的感受,导致患者社交恐惧自卑从而出现心理问题。患者可使用皂液清洗皮肤也可适当喷洒香水消除心理顾忌。(2)患者内瘘暴露体表并且每次穿刺之后有绷带压迫穿刺点,无形与他人形成分类,患者可在佩戴冰袖或者护具再加上自己心理调适家人开导回归社会。,健康指导: 1、疾病预防 早发现早治疗 各种有损透析效果的疾病心肺等疾病。以免影响透析质量从而影响患者生活质量。 2、疾病知识指导 想患者及家属讲解CRF基本知识,积极对待该疾病,提高生存质量。指导患者根据自身活动耐受力进行适当活动,避免劳累,防寒保暖。注意个人卫生,避免交叉感染。指导家属给予情感支持,培养患者积极的应对心态。 3、饮食指导 指导患者严格遵守低盐、低钠、优质低蛋白饮食,补充足够的热量。口渴时可采用漱口、含冰块、嚼口香糖等方法解决。高钾时控制钾的摄入,高磷时控制磷的摄入,及时补钙。,4、病情监测指导 (1)准确记录每天的尿量与体重。（2）血压监测,透析当天血压没有异常高值不可按照以往服用,可先咨询医生。以免透析过程中血压骤降。（3）及时就医指征:体重迅速增加2kg、水肿、血压显著升高、气促加剧或者呼吸困难、发热、乏力、嗜睡意识障碍时需及时就诊。 5、遵医嘱用药,保护好自身动静脉内瘘管。 预后 CRF为不可逆病变,透析治疗和肾移植可以显著延长患者生命和生存质量。患者的生命以及生活质量受营养状况、合并症、血压控制情况、经济条件等因素影响。,拓 展,CKD即：慢性肾脏病(Chronic kidney disease）英文缩写。是绝大多数的肾脏疾病(诸如肾小球肾炎、隐匿性肾炎、肾盂肾炎、过敏性紫癜肾炎、红斑狼疮肾炎、痛风肾、IgA肾病、肾病综合征、膜性肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾肾病)的临床统称;除了急性肾炎和急性尿路感染(肾脏急性炎症性疾病)外，都可以归属慢性肾脏病的范围;本病是一个缓慢发展相对良性的疾病(或共同的临床病理过程);但若未能及时有效诊治，均可导致病情恶化进展或随病程迁延，发展成为慢性肾功能不全、肾衰竭，最终形成尿毒症。,慢性肾脏病的定义： 1.肾脏损伤3个月，肾损伤的定义是肾脏结构或功能的异常，伴有或不伴有肾小球滤过率的下降，有下列证据 (1)病理学异常。或 (2)肾脏损伤的标记，包括血或尿成分的异常，或影像学检测的异常。 2.肾小球滤过率60ml/min/1.73m2时间3个月，伴有或不伴有肾脏损伤。,谢谢,