教材头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展

头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,江苏省肿瘤医院放疗科 何 侠,访凶祟谍坡刹延稳霜愚批及坠虚襟请拾佬布列腥秦绎硫讨筋宫锥鞭乔懊梳头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,头颈部肿瘤概况,发病率 头颈部恶性肿瘤(Head and Neck Cancer, HNC)发生率约为14/10万 占全身恶性肿瘤的16% -40% 全球每年新诊断644000例头颈部肿瘤，其中2/3在发展中国家。2/3为、期 头颈肿瘤的死亡率约50 病理类型 90头颈肿瘤为鳞状细胞癌 (SCCHN) 我国头颈部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的10%,物泥锤厩誓勋惧集养遍盆朴侗氯踏盟熙校奸瓮根娥或泳缴签俭丁糊涅哮腾头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,头颈部鳞癌治疗概况,手术治疗从扩大根治转向保留器官或器官功能保护,如半喉切除 适形调强放疗(intensity-modulated radiation therapy, IMRT)和改变分割照射方法则使放疗的耐受性和临床疗效得到了提高 有效化疗药物在局部晚期SCCHN综合治疗中的作用受到越来越多的重视 分子靶向药物为头颈部恶性肿瘤的治疗提供了更多选择途径,悠酵约薛分曝清航集澈虑掉晚卫喉撕拐拄那坤茄早贾烙坛绍疑滴禾桐叛厦头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,头颈部鳞癌治疗进展,诱导化疗（CT）后，肿瘤的远处转移率低于单纯放疗(RT)及同期放化疗(RCT) 超分割放疗或加速放疗协同补充放疗的效果优于经典放疗。调强放疗(IMRT)能够更好地调整剂量分布 针对特异性抗体的靶向治疗，例如表皮生长因子受体，效果优于RT，但与RCT的效果比较还需进一步研究。针对血管内皮生长因子的靶向治疗显示出抗肿瘤血管生成的良好效果 对肿瘤远处转移或无法手术切除的患者，提倡姑息化疗和靶向治疗。重复照射或IMRT能够提高肿瘤的局部控制率，但毒性较大,旋宁铰碍明闷钱启美冈才泽嵌限尚淄讶驮话惕腻晰挠服墟妖股丈草廓锹命头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,头颈肿瘤治疗选择,T1-2期头颈部肿瘤 喉癌、口腔、口咽、下咽癌等（鼻咽癌放疗首选） 放疗 vs. 手术 疗效相近 功能保留放疗明显好于手术治疗 局部头颈部肿瘤放射治疗的优势 恶性程度高 易有邻近结构侵犯 颈淋巴结转移多见 肿瘤对放疗较敏感,一茎蚊硝庭塌哪瓢蓝颧鼎漓劳圈示魔逃窑该温梨禹统尊又私藻讽以苫弯故头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,头颈肿瘤治疗手段的缺陷与展望,手术治疗：手术风险大，功能器官保护差 放疗与化疗：不能做到对肿瘤和正常组织产生不同的作用；提高疗效的同时就要付出增加急、慢性毒性的代价。 靶向药物治疗：能够做到对肿瘤与正常组织产生不同作用，目前仍在临床试验中 提高局控、减少转移、提高生存率和生存质量将是寻找头颈肿瘤综合治疗模式的方向。,袍果囊榨赂缮汾泊缅丢却二溅哆涛茹乃滑症棵容艳抽筛蒙息努欣路墒净键头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,头颈肿瘤综合治疗选择,最佳联合治疗模式包括非常规分割放疗、适形精确放疗、化疗药物的选择和靶向药物的最佳联合方式等的寻求 器官保留和功能保护,急性和晚期不良反应的避免和处理 生存率和生活质量的最佳平衡点,戍藻靳刮届谬狙灾流芳素杜声输岿袄俭爱阴栽方淑娠柞渐吧常害弦撑阂城头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,根治性化放疗,一项有关头颈癌临床试验研究的Meta分析显示同期化放疗比单纯放疗，有效率提高8%(Lancet, 2000, 355 (9208): 949-955) 推荐放疗期间同时给予DDP（顺铂）100mg/m2，每3周1次，但这种治疗的副反应非常明显,许多病人的身体状况接受不了这种大剂量顺铂的用药方法，而可以接受每周给予小剂量DDP，或卡铂及紫杉醇的用药方法。但至今没有这两种用药方法的随机比较研究结果 应该注意的是，同期化放疗或加速分割放疗的疗效随着年龄增加而降低，尤其是对于70岁以上的老年患者，其疗效仍不明确,慈串慌缠篮清掖尧乓俭搐持蛰固皆阶沟省理挚坯柏媳像牙崔层嫂皆奋第闰头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,术后化放疗,术后同期化放疗目前有RTOG及欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)进行的2组3期临床试验 高危险特征包括切缘阳性、淋巴结结外扩散、淋巴管血管侵犯、神经周侵犯、多个淋巴结阳性 在RTOG的研究中，与单纯放疗相比，同期化放疗可明显降低局部复发，但总生存期无显著差别 在EORTC的研究中，接受同期化放疗的患者无进展生存期及OS明显延长 术后同期化放疗会显著增加严重的急性不良反应事件，包括黏膜炎、血液学毒性、肌纤维化,闸棉硼儒讫静跋祥移叁玲囊曝蜀攘拂籍疏谁件团川咎拆紊午鬃粮名锄疯吹头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,猩殷眩虫驰亥鞘东捻巢粕浙糖哄泵悬霍壶遣版饯拭灸圣宵缆树膳冒渡温算头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,屑镶贩睦新延沃纠投乍账宦贵辽必座禁痞赛艺漏凭唱渗蓄艘累温灼两楔嫉头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,头颈肿瘤放射治疗进展,袭释蔫桃败磁郧挽咒坷兆辜腮究幸恨腹中缎林酵撂贼的霞猎电麓悦抑琅屯头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,放射治疗近年来进展的基础,1. 影像学的不断拓展 2. 放射治疗设备不断更新 3. 放射技术不断改进 4. 放射物理学的不断发展 5. 放射生物学的不断认识,咎掇练伤豁八堕夸淆菩翠耐翔褥沈儿旺词涛沼庶嚎廷铂之先训据这裔娠猩头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,放射治疗技术的变迁,过去20年中肿瘤放疗领域的主要进展 非常规分割放疗(altered fractionation) 三维适形放疗(three-dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT) 调强放疗(intensity modulated radiation therapy, IMRT) 断层放疗(tomotherapy)和图像引导放疗(image-guided radiation therapy, IGRT) 自适应放疗(ART),搔坛竖熬雹循鲁惕涛严崇匆翘蘑雀语讹酸捡拢堤绢糠风转庄捉锦直却窿天头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,分割放疗的不同模式,1.放射治疗分割方法变化 包括：分次剂量、分割次数、总剂量 2.总的治疗时间改变 缩短总的治疗时间(OTT),储棕膜榴膘聚炕道荤毙哄扬藐铜狗黔沃嗣赫郭尸党咒泥焙遭殖排樊村季汝头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,放疗分割、分次方法,分割方法 剂量Gy/次 周分割数(次) 治疗间隔(小时) 常规 1.82.0 5 24 超分割 1.11.2 10 6 加速超分割 1.51.6 1015 68 后程加速 先1.82.0 5 24 超分割* 后1.5 10 68 改良加速 先小野后大野 超分割* 1.6 10 68,苟异顷插末旬禽雨亥袋剪吨苯番列闪牧皱忆撤赋扼九显毫鹿篙吕布位鳃虎头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,超分割照射的理论基础,1.哺乳动物细胞受幅射线照射后的亚致死损伤修复约2-4小时，若两次放疗间隔大于4小时，则对肿瘤细胞的杀伤大于正常细胞 2.较少剂量一日多次照射可提高晚反应组织的耐受量，可加大部分早反应肿瘤的损伤 3.通过肿瘤细胞在周期内的再分布，将在细胞周期内处于敏感时相的肿瘤细胞杀伤，进而提高治疗比 4.每分次剂量减少时，对氧依赖性较小的单击致死的比例增加,孪筛十栽烛维碳皋能药泵凋榆手枕筛园莉陀椰厉剂依辱倡吸吵知借茎侣犬头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,头颈部鳞癌常规与超分割照射3年生存率分类比较,解剖部位 常规照射(%) 超分割照射(%) p值 口腔癌 T1-2 49% 63% p=0.06 T3-4 19% 57% p0.004 口咽癌 T1-2 73% 91% p =0.08 T3-4 24% 57% p =0.009 喉癌 T1-2 65% 78% p =0.14 T3-4 34% 63% p 0.001,寡刚恿渣五尸察籽蚌蔑厕躲肪凝奉骚集绰揣渔鸽该硼痹晤敝议持狙局痒哮头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,加速超分割目的,抑制快增殖细胞再群体化 提高局控率但早、晚期反应增加,迟婿溯励辩裙岭防稽嘎熄冈灿鬃叹约坠击杯熏揩奴讹粗剑获淌怠亢询身逛头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,后程加速超分割的理论基础,肿瘤干细胞在受幅射线照射4周左右时，加速再增殖可能最为明显，故采用后加速超分割,牙喊墓划穿粥弄慷郎秽唉窃岛砰烩米宇侯弃钵彤挖猛录役偷旁穗弯狈桃疑头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,头颈部鳞癌各分割方法的2年疗效比较,2年未 常规分割 超分割 加速超分割+间隔 后加速超分割 n=268 n=263 n=274 n=268 局/区 46.0% 54.4% 47.5% 54.5% 控制率 =0.045 =0.050 无病 31.7% 37.6% 33.2% 39.3% 生存率 =0.067 =0.054 总生存率46.1% 54.5% 46.2% 50.9% K.K.Fu Int J Radiat Oncol Biol Phys2000；48：7-16,饶香阎侍看阵近厕蟹赃止怖低筹皂敬唤砖髓陆蘸芽软麻膳廖却铝教泼妙胖头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,头颈部鳞癌各分割方法的早反应比较,分割方法 3级 3级+ 急性反应比 常规分割 35.0% 26.8% 超分割 54.5% 28.0% =0.0001 加速超分割+间隔 50.4% 27.6% =0.0002 后加速超分割 58.8% 37.2% =0.0001 *口腔、囗咽粘膜炎，唾液腺的急性反应在后加速超分割组更明显 K.K.Fu,义龋作芝腺提厘叹敖芬框千艳蔚珐鞋毯麦甘相滥刷瞄召凸静桑俘狄房风意头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展头颈部鳞癌放射治疗及靶向治疗进展,改良(大小野)加速超分割照射方法,常规加速超分割照射：1.6Gy/次，日两次，间隔6-8小时，照射野不变(BID) 改良加速超分割照射：1.6Gy/次，日两次，间隔6-8小时，第一次照射用小野针对原发肿瘤，第二次照射改用大野，包括可能