医药学院教学课件 泌尿系统临床

泌尿系统显像,掌握,肾图曲线的构成？各段的代表意义？ 异常肾图的临床代表意义？ 肾动态显像的原理、临床应用？ 肾小球滤过型、肾小管分泌型代表药物？,泌尿系统核医学,概述 肾图检查 肾动态显像 肾静态显像 膀胱反流显像,肾图检查,一、原理 静脉注射由肾小球滤过或肾小管上皮细胞分泌而不被再吸收的放射性示踪剂 用肾图仪记录双肾的时间-放射性活度曲线 反映双肾血流灌注、肾实质功能及尿液排泄的生理过程，称为肾图 (renogram),示踪剂,经典示踪剂 131I-邻碘马尿酸（ 131I-OIH ） 目前常用示踪剂 99mTc-硫基乙酰三甘氨酸（99mTc-MAG3 ，） 99mTc-双半胱氨酸（99mTc-EC ） 99mTc-二乙三胺五乙酸（99mTc-DTPA ）,二、操作方法,受检者准备 受检者检查前30min饮水300ml，检查前排空膀胱。 检查前2天停用利尿剂 检查方法 常规检测 坐位或仰卧位，肾图仪 后腰部 探测记录 移植肾检测 仰卧位，前位探测记录，右髂窝位置。 静脉“弹丸”式注射示踪剂 启动肾图仪，记录双肾曲线1520min,肾图仪,a段（示踪剂出现段）：肾动脉血流灌注 b段（聚集段） ：与有效血浆流量、 肾小球滤 过率和肾小管分泌功能有关； c段（排泄段） ： 与尿流量和尿路通畅与否有关,正常肾图及意义,指标 ： (1)峰时（Tmax） ： Tmax45% (4)双肾比较 ： Tmax1min，峰值差30%， RI值25%,（1）持续上升型 单侧：急性上尿路梗阻； 双侧：急性肾功能衰竭和继发于下尿路梗阻所致的双侧上尿路引流受阻,a段基本正常，b段持续上升，至检查结束时也不见下降的c段,异常肾图,(2)抛物线型 多见于脱水、肾缺血、肾功能受损和上尿路引流不畅伴轻、中度肾盂积水,a段正常或稍低，b段上升缓慢，峰时后延，c段下降缓慢，峰顶圆钝，呈抛物线状,(3)高水平延长线型 多见于上尿路梗阻，肾盂积水伴肾功能受损,a段基本正常，b段上升缓慢，近似于同水平延伸，不见明显下降的c段,(4)低水平延长线型： 肾功能严重损害和急性肾前性肾功能衰竭 慢性上尿路严重梗阻伴肾功能严重受损,a段明显降低，c段与b段保持在同一水平延伸，b段和c段无明显界限。,(5)低水平递减型 见于肾脏无功能、肾缺如（本底放射性） 肾功能重度受损，尿路通畅,a段低， b段不出现，a段后曲线逐渐递减。,(6) 阶梯状下降型 尿路通畅, 尿路痉挛,a、b段正常，c段呈规则或不规则阶梯状下降。,(7)单侧小肾图型 多见于一侧肾动脉狭窄或先天性一侧肾脏发育不良。,双侧对比，一侧肾图正常，而另一侧肾图幅度明显减低 峰值差30 曲线形态保持正常,临床价值,肾血管性高血压 分肾功能判断 尿路梗阻的诊断及追踪观察 移植肾成活与排异反应观察,肾图检查的优缺点,优点 操作简便,价格低廉 不足 不能获得双肾影像，易出现对位误差，特别是肾脏移位时，影响检查结果准确性,肾动态显像,肾血流灌注显像 肾功能显像,一、显像原理 静脉注射显像剂（能被肾实质摄取、经肾单位转运并迅速经尿液排泄） 动态观察显像剂通过腹主动脉、肾动脉，在肾实质内摄取、浓聚，随后排泄 至肾盏、肾盂以及输尿管最后达膀胱的动态过程。,获得肾脏血流灌注曲线及功能曲线 计算评价肾功能的重要定量指标：肾小球滤过率和有效肾血浆流量,99mTc-DTPA,肾小球滤过率 GFR 单位时间内（每分钟）从肾小球滤过的血浆容量 主要反映肾小球的功能 肾有效血浆流量 ERPF 单位时间内肾能清除血浆中某种物质的毫升数 主要反映肾小管功能,显像剂,肾小球滤过型显像剂 99mTc-DTPA 肾小管分泌型显像剂 99mTc-MAG3 123I-OIH，131I-OIH 99mTc-EC,二、操作方法,1.非介入法肾动态显像 （1）选择显像剂： 肾小球滤过型 99mTc-DTPA 肾小管分泌型 131I-邻碘马尿酸盐（131I-OIH） 99mTc-巯基乙酰基三甘氨酸 （99mTc-MAG3） 99mTc-双半胱氨酸（99mTc-EC）,显像前准备 ：饮水300500ml，排尿， 并测定身高和体重。 探头位置 ：非移植患者探头置于后位 移植患者探头位于前位， 右髂总动脉位置,影像采集,肾血流灌注相 帧/12秒，采集3060帧 肾功能相 帧/15-60秒，采集至2030min 注释： 须“弹丸”式静脉注射；行动态采集 进行GFR和ERPF测算时，必须测定注射器内注射前 计数、注射后计数和患者身高、体重。,数据处理,肾图曲线获取 用ROI法圈定双肾图像可同时得双肾时间放射性曲线，即为肾图曲线。 计算肾小球滤过率及肾有效血浆流量 总肾小球滤过率（GFR） 分肾小球滤过率 肾有效血浆流量（ERPF） 分肾有效血浆流量,肾图曲线获取,双肾及本底ROI勾画,介入法肾动态显像 利尿剂介入试验,利尿剂介入试验用以鉴别机械性尿路梗阻与非梗阻性尿路扩张 利尿剂常采用呋塞米（furosemide），即速尿，成人剂量40mg，小儿为0.5mg/Kg,巯甲丙脯酸（卡托普利）介入显像,巯甲丙脯酸是一种ACE抑制剂，阻断A的生成,舒张肾小球出球小动脉,球内滤过压减低,超滤液形成减少，放射性显像剂滞留。,先行常规肾动态显像作为基础对照，隔日口服卡托普利 2550mg，每隔15min测一次血压，至1小时时饮水300500ml，30min后行第二次肾动态显像。 若常规肾动态显像或肾图正常或大致正常，而巯甲丙脯酸介入后患肾影像出现和消退延缓，肾影变小，肾图曲线峰值降低，峰时和排泄延缓，左右肾相对功能差异明显增大，表明该试验为阳性，支持肾血管性高血压的诊断。,卡托普利介入试验,（1）提高了肾动态显像对单侧肾动脉狭窄的诊断准确性 （2）明确肾动脉狭窄是否为高血压的病因，预测血压对肾动脉成形术的反应 试验阳性者大于90%患者术后血压明显降低 （3）有助于外科医生选择合式的手术方式 （4）指导用药 阳性者须禁用血管紧张素抑制剂 阴性者适宜使用血管紧张素抑制剂。,三、结果分析,1.肾血流灌注显像 （一）正常图像 腹主动脉上段显像 双侧肾灌注影像（肾小动脉和毛细血管） 肾静脉像（双肾图像较清晰，左右基本对称） 双肾血流灌注曲线 左右肾峰时差2s 双侧峰值相差25%,正常肾血流灌注显像,（2）异常肾血流灌注图像 单侧或双侧肾影出现延迟，显像剂分布稀疏或未显影。,2.肾功能显像,（一）正常图像 双肾实质相影像清晰，轮廓完整，两侧基本对称 清除相（clearance phase） 肾图曲线及功能指标 肾功能峰时100ml/min，正常下限为80ml/min。 ERPF正常值约为600ml/min。,正常肾功能显像,（2）异常肾功能图像,(1) 肾脏不显像 提示肾功能衰竭，或为先天性单侧肾缺如。 (2) 肾影淡，出现和消退延迟 提示肾功能明显受损；可出现“倒相”或逆转，即正常肾最初显影浓而后逐渐明显消退，患肾则最初显影较淡而后逐渐增浓。 (3) 肾实质影像持续不退，同时肾盂、肾盏部位未见放射性逐渐增高 表明显像剂滞留于肾实质内，可以是原尿生成明显减少，也可能是由于弥漫性肾小管腔内淤塞和压力明显增高所致,(4)肾盂、肾盏或输尿管影像明显扩大，消退缓慢 提示尿路梗阻，梗阻部位以上尿路扩张、积水。 (5)功能影像的早期出现肾盂处较大放射性稀疏缺损影， 肾皮质变薄，随后稀疏缺损影内逐渐有显像剂填充 提示明显肾盂扩张、积水，肾盂内压力大伴肾皮质萎缩。 (6)在盆、腹腔内泌尿系以外出现异常放射性浓聚影 输尿管肠道造瘘术后肠代膀胱处可有此表现，无此手术者必有尿漏存在。,（三）常见的异常肾图曲线 依据肾功能图像所获得的双肾时间-放射性曲线，相当于肾图曲线的b段和c段，其形态和功能指标同第一节肾图检查 常见的异常肾图曲线有 持续上升型 高水平延长线型 抛物线型 低水平延长线型 低水平递减型 小肾图,四、临床意义,（一）评价肾实质功能 提供了一种可定量的、无创性的、简便测量GFR和ERPF的灵敏方法。 肾动态显像能较血浆肌酐测定更灵敏地检测轻度肾功能低下 评价单侧肾功能的改变是肾动态显像最重要的贡献，可以指导临床选择更合适的治疗方案并评价预后,左肾肿瘤术前肾功能测定,（二）筛选和鉴别诊断单侧肾血管性高血压,由于肾动脉狭窄引起肾脏功能低下、肾素-血管紧张素系统激活而导致的高血压。 卡托普利介入试验肾动态显像可明确肾动脉狭窄是不是高血压的病因 表现：患侧肾血流灌注降低，影像显影延迟 肾实质影小，伴肾功能受损 肾图曲线呈小肾图,单侧肾血管性高血压，左肾“小肾图”,1.尿路梗阻与非梗阻性单纯尿路扩张的鉴别 影像表现 肾和集尿系统内放射性滞留，肾盂及输尿管扩张、持续浓聚 肾图曲线主要表现为c段无明显下降 GFR可呈现不同程度的降低或正常,（三）尿路梗阻的诊断,利尿剂介入试验可鉴别这两种情况，同时提供肾实质功能及尿液动力学改变 单纯性上尿路扩张：给予速尿后，集尿系统放射性清除增快，肾盂和输尿管放射性明显降低，肾图曲线c段明显下降，半排时间缩短 尿路梗阻：放射性持续滞留于集尿系统，c段不下降。,2. 了解梗阻的位置,肾内及肾外梗阻均可表现为c段无明显下降 肾内梗阻：肾动态显像可表现为肾实质影像持续不退，同时肾盏、肾盂部位无放射性逐渐增高趋势。 肾外梗阻：表现为显像剂滞留于肾盂或输尿管，并可见肾盂和输尿管扩张 利尿剂介入试验有助于鉴别原尿产生明显减少和弥漫性肾小管腔内淤塞所导致的c段无明显下降,右肾盂积水肾功能图像、肾图曲线及GFR计算,（四）肾移植,肾动态显像在肾移植后肾功能评价、并发症的诊断和鉴别有重要的应用价值 首选99mTc- MAG3 （99mTc-巯基乙酰基三甘氨酸），在肾功能较差时，它能较99mTc-DTPA提供更好质量的肾脏图像 移植肾位于右髂窝，图像采集时探头应置于前位。,移植肾成功的影像表现,移植肾动态影像正常 肾血流灌注及功能曲线形态正常 血流灌注、肾功能指数与正常肾相似 膀胱区时间放射性曲线明显上升明显,移植肾正常肾动态显像,1. 急性肾小管坏死肾动态显像常表现,良好或中度血流灌注,肾功能尚可,肾内显像剂清除障碍，持续滞留于肾实质内，至显像结束（30分钟内）未见膀胱内有放射性.,急性肾小管坏死,2. 超急性排异反应,移植肾无血供或血供极差 肾功能丧失，局部呈放射性缺损 3.急性排异 中度和低度灌注；肾功能差 肾内放射性随时间延长而降低，膀胱放射性出现时间与正常相近。随着排异反应加重，肾血供进一步降低，肾实质内可出现“花斑样”改变,4.慢性肾排异反应,移植肾功能逐渐减退，连续多次肾动态显像可以反映该病的发展过程 肾动态显像表现为肾血流灌注和肾功能逐渐减退。 5. 尿漏 输尿管外腹腔或盆腔内见放射性异常浓聚，形态不规则,移植肾术后尿漏,5.肾内占位性病变的鉴别诊断,血流灌注显像和功能显像均呈放射性稀疏和缺损 常为良性病变，如囊肿、错构瘤、缺血性病变等 血流灌注显像病灶处呈放射性浓聚或与正常组织相近，而功能显像呈放射性稀疏缺损多提示恶性肿瘤病变。,肾透明细胞癌,第四节 肾静态显像,一、原理与显像剂 经静脉注射能被肾实质细胞摄取且缓慢排泄的显像剂，显像剂较长时间在肾实质内滞留，通过平面或断层显像可清晰地显示肾脏的位置、大小、形态及肾实质改变情况。,显像药物,99mTc-DMSA（99mTc-二巯基丁二酸） 最好的肾皮质显像剂，成人剂量为74185MBq（25mCi），儿童剂量为1.85MBq/kg(最小为22.2MBq),正常肾静态显像,四、临床意义,了解肾脏大小，位置和数目情况 肾下垂 游走肾 肾旋转不良 马蹄肾 肾盂肾炎 肾内占位性病变,右肾异位,先天性单肾,马蹄肾,泌尿系感染,急性肾盂肾炎时，肾静态影像表现为肾内局限性放射性减低或缺损区（单发或多发，一侧或双侧肾脏），灵敏度介于