三病区纵膈肿瘤查房

纵膈肿瘤（胸腺瘤） 三病区 2016-02-20 定义 Difinition 胸腺瘤（ thymoma）是一组来源于不同胸腺上皮细胞纵膈肿瘤，是最常见的纵隔肿瘤之一。绝大多数胸腺瘤位于前上纵隔的胸腺部位，极少数可异位发生在后纵隔、下颈部、肺门周边、胸膜或肺实质内。 生理解剖 Anatomy 纵隔解剖分区 纵隔最常用划分是：自胸骨角至第四胸椎下缘作一连线，其上为上纵隔，下为下纵隔，后者又以心包为界分成前、中和后纵隔三部分。 纵隔肿瘤常见部位 各种特定的病变常有其好发部位。上纵隔多见 胸腺瘤 、甲状腺瘤、淋巴瘤等。前纵隔常有 胸腺瘤 、畸胎类肿瘤、脂肪瘤等。中纵隔有心包囊肿、支气管囊肿、淋巴瘤。后纵隔有神经原性肿瘤、肠原性囊肿等。 甲状腺瘤 淋巴瘤 神经原性肿瘤 肠原性囊肿 胸腺瘤 畸胎类瘤脂肪瘤 心包囊肿 支气管囊肿淋巴瘤 流行病学及病因 胸腺瘤（ thymoma）居 原发纵隔肿瘤的第三位，占纵隔肿瘤 20%。可发生于任何年龄组，以 40 50岁最常见。平均发病年龄 44岁，男女发病率无明显差别。 胸腺瘤起源于未退化的胸腺组织（胸腺上皮细胞），多位于前纵隔，少数可发生于后纵隔 或纵隔外，如颈部、胸膜和肺内。 流行病学及病因 根据组织学和生物学行为分为两类：第一类是包膜完整，周围结构无浸润的良性胸腺瘤；第二类是大体及镜下包膜浸润，可侵犯胸 膜、心包和纵隔其他结构的恶性胸腺瘤。 胸腺瘤生长缓慢，临床表现复杂、位置多变、组织成分繁多且无统一的组织学分类，预后因素存在争议。 临床症状及体征 胸腺瘤的临床表现各异。 1、约 30%60%的患者可无症状，仅在偶然的胸片检查时发现。 2、有症状的患者主要表现为瘤体侵犯或压迫邻近纵隔结构所引起的胸部局部症状，包括：咳嗽、胸痛、喘鸣、反复发作的呼吸道感染、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、霍纳综合征、上腔静脉综合征、心包填塞、脊髓受压等症状。 3、全身症状有发热、体重下降、疲劳、食欲减退、盗汗等。 临床症状 4、胸腺瘤常具有特异性表现，合并多种副瘤综合征：重症肌无力，最常见；红细胞发育不良；低丙种球蛋白血症；多肌炎；系统性红斑狼疮；类风湿关节炎；甲状腺炎等多种疾病。某些研究还发现胸腺瘤患者患第二原发肿瘤的几率增高。 5、胸腺瘤最常见的转移是胸内转移 (如胸膜、心包 )，可伴胸水，引起呼吸困难、胸痛、胸部不适等症状。胸外和血行转移少见，转移部位以骨骼系统最为常见，引起相关的转移症状。 临床表现 2 1 1.常见症状：胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适 。 2.压迫症状：压迫静脉或上腔静脉梗阻综合征表现。 3.合并综合征：如重症肌无力（ MG）、单纯红细胞再生障碍性贫血（ PRCA）、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征等。 胸腺瘤合并重症肌无力 myasthenia gravis,MG 重症肌无力： 重症肌无力 (MG)是以横纹肌神经肌传导障碍为特点的自身免疫性疾病，临床表现为活动后横纹肌无力，易疲劳，严重时累及呼吸肌而威胁患者生命。 重症肌无力（ MG）临床表现 受累的肌群： 1.眼外肌：最常见。表现为双眼睑下垂，复视。 2.咀嚼肌和吞咽肌：进食咀嚼费力，言语低沉，吞咽缓慢。 3.颈肌：抬头、竖颈困难 4.四肢肌群：以近端肌无力为主，抬臂、抬腿困难 5.呼吸肌（肋间肌及膈肌）；咳嗽无力，呼吸困难，继发吸入性肺炎而死亡。 6.面部表情肌：面部表情困难、闭目，示齿无力。 辅助检查 1.X线检查 2.胸部 CT 3.PET检查 4.病理活检 诊断 X线胸片 X线胸片示：胸腺瘤多位于前纵隔中部，贴近心底部，多向一侧突出。 其形态多变，通常呈圆形、椭圆形、略呈分叶状。 少数特殊形态的胸腺瘤可近似三角形，类似于肺不张和胸膜增厚。 密度均匀一致，边缘清楚而光滑或略有分叶 15的胸腺瘤可发生钙化，呈片状或小块状 鉴别诊断 胸腺瘤术前活检是不可取的，因为这种创伤性检查可破坏肿瘤包膜的完整性，并且还可能影响包膜完整胸腺瘤的手术治疗效果。 不能手术或因患者意愿不愿手术患者可以进行穿刺，目的明确病理。 经皮细针穿刺活检（ FNA）： 缺点：与淋巴瘤不易鉴别 前纵隔切开活检： 缺点：引起胸腺瘤局部种植 胸腺瘤的治疗 胸腺瘤手术切除是公认的首选治疗方法，胸腺瘤应尽可能争取手术治疗。由于生物学行为较胸腔其他恶性肿瘤进展缓慢，即所谓 “ 惰性过程 indolent, course”，使外科医师有机会成功切除相对较晚期侵袭性胸腺瘤，结合放疗、化疗能取得相对好的疗效。 常见的手术方式 单纯胸腺瘤切除术。 胸腺及胸腺瘤切除术。 扩大胸腺及胸腺瘤切除术：即切除胸腺、胸腺瘤及上至甲状腺下极，下至膈肌，两侧至肺门的纵隔脂肪组织和异位胸腺。此对预防术后肿瘤复发，提高长期生存率 有重要意义。 术前护理常规护理 1、完善各项检查：包括血、尿常规，肝、肾功能，电解 质及表面抗原， X片、 CT或 MRI及肺功能测定，对于 确定胸腺瘤的存在、 大小，了解患者是否有肺通气功 能的障碍具有重要意义。 2、改善营养妆况，增强手术耐受力。进食正常者，多给 予高热量、 高蛋白、高维生素饮食，有吞咽困难进食 少者，可给予静脉营养药，必要时输血浆、白蛋白、 全血，以提高机体抵抗力。 3、了解患者肌无力进展情况，为保证手术成功，减少术 后并发症发生，一定要在危象得到控制，病情稳定后 方能手术。 4、术前准备：备皮、备血，术前训练床上大小便，术前 晚普通灌肠一次，术前 30分肌注新斯的明及阿托品。 术前护理药物治疗 、抗胆碱酯酶药物的应用，如吡啶斯的明 15 30mg、 TidQid或 Q6小时，适当给予激素治疗，保证患者按时、准确服用药物，观察 患者用药前后的反应。 2、凡影响肌肉传导，降低肌肉细胞膜兴奋性或抑制呼吸的药物都可以加重患者肌无力症状，镇痛药如吗啡、度冷丁，镇静药如巴比妥，抗生素类如链霉素、新霉素、卡那霉素等应慎用或禁用。 术前护理注意事项 预防呼吸道感染，避免加重肌无力症状， 减少并发症，术前应戒烟，适当应用抗生 素、祛痰剂，训练指导患者作有效咳嗽、 咳痰、深呼吸，重视口腔护理。 术前护理心理护理 患者大多存在恐惧、焦虑、担忧情绪，如 担忧手术有无危险？肿瘤良性还是恶性？ 手术后效果如何等等，医务人员应深入病 房，多关心、体贴病人，耐心解释，介绍 成功病例，增强患者战胜疾病的信心，取 得患者的合作。 术前准备 1.呼吸道的准备 2.了解患者肌无力、眼睑下垂、吞咽困难症状和程度 3.遵医嘱给予抗胆碱能药物，观察用药后反应 4.吞咽乏力者给予静脉营养支持 5.床边备气管切开包 6.心理护理 术后护理 （一）呼吸系统的护理 （二）循环系统的监测 （三） 危象时观察、判断及处理（并发症） （四） 药物治疗 （五）准确记录小时出入水量，保持水电解 质平衡 （六）引流管 （七）饮食 （八）心理护理 术后护理 呼吸系统的护理 1. 术后常规异导管或面罩给氧 48 72小时，密切观察呼吸的频率、节律及有无紫绀。由于药物及手术创伤的影响，患者较易发生呼吸道分泌物增多及肌无力现象，导致呼吸困难发生，常规床边备气管切开包、呼吸机，必要时尽早气管插管，呼吸机辅助呼吸。 术后护理 呼吸系统的护理 2.呼吸机时护理：术后为防止呼吸肌无力，对通 气不足者给予呼吸机辅助呼吸，辅助时间 2 70 小时，至患者病情稳定。其呼吸模式多采用同步 间歇指令呼吸，并视患者呼吸强弱适当设置呼吸 机的触发灵敏度，鼓励患者自主呼吸，以逐步减 少辅助呼吸的次数，尽早待机。 术后护理 呼吸系统的护理 3.严格气管管理，保持呼吸道通畅，防止发生 坠积性肺炎，对于痰多，呼吸道分泌物潴留， 排除困难，给予拍背、超声雾化吸入、鼻导管 吸痰协助其排痰，若效果不佳，应即时行气管 切开术。 术后护理 循环系统的监测 术后持续 EKG监测，密切观察心率、律的 变化，测 BP Q30分 1小时一次，待平稳 后改为 Q2小时，发现异常及时处理。 术后护理危象观察、判断及处理 重症肌无力术后易出现肌无力危象、胆碱能危 象、反拗性危象，三种危象都可表现为突然发 生呼吸困难、口唇及肢端紫绀，烦躁不安等， 如不及时抢救，可造成死亡。但处理是截然不 同的，因此护士对 3种危急的判断和处理是很 有必要的。 术后护理危象观察、判断及处理 肌无力危象 胆碱能危象 原因 抗胆碱物质（新斯的明）不足 抗胆碱物质过量 瞳孔 无变大或略大 明显缩小 分泌物 不多，痰少、舌喉干燥 眼泪、唾液、呼吸道分泌物大量增加（蕈碱中毒样表现） 肌束颤动 （一） （十） 腹痛及肠鸣音 无，腹部胀气 有，亢进 心率 加快 减缓 术后护理危象观察、判断及处理 反拗性危象，其用药并未过量，而是在感染、中 毒、电解质紊乱的情况下，抗胆碱酯酶突然失去 控制效力而出现，因此应预防感染，避免产生危 象的诱因。 术后护理药物治疗 严格遵医嘱给予抗胆碱酯酶药，药物过量或不 足都会诱发危象，故药物的正确使非常重要。 用药后观察患者的瞳孔大小，唾液分泌，有 无腹痛等，了解药效并以帮助及时调整药物用量。 帮助患者制订药物服用情况表，列出每日服 药时间、剂量及机体反映，以指导治疗。 术后禁用或慎用止痛剂，并对患者作好解释 工作，取得配合。 术后护理出入水量、水电解质平衡 水电解质紊乱可诱发危象加重，应准确记录 小时出入水量，监测血清电解质变化。 术后护理引流管 保持引流管通畅，定时挤压，更换引流瓶注意 无菌操作，观察引流液的量及性质，每小时大 于，持续 小时，提示胸腔内 活动性出血可能，应做好开胸探查术的准备。 术后护理饮食 饮食：术后第一天起流食，吞咽无力、进 食困难者可予鼻饲饮食。 术后护理心理护理 心理护理：重症肌无力严重影响生活，患者期盼心理较强，而手术只能缓解不能立即消失症状，且远期效果较近期效果好。因此，患者易产生失望、焦虑情绪，护士应体贴患者，积极与之交流，消除其恐惧、焦虑情绪，说明乐观是恢复疾病的前提，使之振作精神，增强信心，自觉按时服药，主动配合治疗，取得最佳治疗效果 。 并发症 重症肌无力危象和胆碱能危象 肺部并发症 大出血 其它：切口感染等 用药选择的注意事项 避免使用影响肌肉传导，降低肌细胞膜兴奋性或抑制呼吸的药物。 1.抗生素的选择，首选青霉素、头孢类或氯霉素，次选大环内酯类或喹诺酮类。庆大霉素、链霉素、卡那霉素、多粘菌素禁用。 2.术后尽可能避免使用有一定呼吸抑制作用的镇静镇痛药，如吗啡、芬太尼、度冷丁、巴比妥类和芬酸钠类、利眼宁类等。 3.其它药物：奎宁、奎尼丁等降低肌膜兴奋性，避免使用。 MG危象