临床医学椎管麻醉
椎管内麻醉 Spinal Anesthesia ( Central Neural Anesthesia),为一种脊髓水平的中枢神经阻滞法。即采用药物（局麻药、阿片）可逆性阻断脊髓中枢神经传导或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。 包括；蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid Anesthesia） 硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia）,蛛网膜下腔（subarachnoid space）- 为软膜和蛛网膜之间的腔隙，止于S2. 最宽处：，称终池为腰穿最佳穿刺点,硬膜外腔（epidural space）-为硬脊膜与黄韧带之间的腔隙，止于骶骨裂孔,骶管 （sacral canal）-位于骶骨内的硬膜外腔，富含血管网和淋巴网容积为25-30ml。为骶麻的注药部位,一 解剖,解剖 Anatomy,生理 Physiology,蛛网膜下腔麻醉技术 Subarachnoid block Spinal Anesthesia,硬膜外麻醉技术 Epidural Anesthesia,骶麻 Caudal Anesthesia,脊柱骨骼-双C形，分为颈、胸、腰、骶和尾五段骨性标志点：C7，L3-4，T12。,椎管(Spinal canal)-由33块椎骨的椎板和椎弓上下相连而成的管状结构。枕骨大孔骶骨裂孔。,脊髓三层被膜-软膜（pia mater），蛛网膜（arachnoid mater），硬膜（dural mater）,一 解剖,三条韧带(Ligament)- 脊上韧带、脊间韧带、黄韧带。,蛛网膜下腔（subarachnoid space）- 为软膜和蛛网膜之间的腔隙，止于S2. 最宽处：，称终池为腰穿最佳穿刺点,硬膜外腔（epidural space）-为硬脊膜与黄韧带之间的腔隙，止于骶骨裂孔,骶管 （sacral canal）-位于骶骨内的硬膜外腔，富含血管网和淋巴网容积为25-30ml。为骶麻的注药部位,一 解剖,脊髓、31对脊神经- 成人脊髓下端终止于L1-，新生儿止于椎体. 每对脊神经由前后根组成按功能分为感觉、运动和植物神经。,局麻药作用途径:,1,1,2,4,3,5,5,阻滞顺序： 交感（sympathetic nerve）感觉(sensory nerve)运动(motor nerve) 临床麻醉基本要求： 镇静、镇痛、肌松 交感神经，感觉神经阻滞内脏和躯体镇痛 运动神经阻滞肌松作用 无直接镇静作用,Sympathetic N,Sensory N,Motor N,肌肉舒缩,躯体痛,内脏痛,神经阻滞顺序：细易、粗难；先无髓、后有髓,热,麻木,沉,麻醉平面,SA,注药部位,体位：,侧卧，低头屈膝位or 坐位,选择穿刺点：,L3-4; L4-5；L2-3,photo,SA,4.麻醉平面的调节-注药部位最先阻滞（马尾神经），然后向头扩散。5-后固定 影响因素 剂量：最重要剂量大，平面广 体位：药物 随脑脊液扩散 头低位时，重比重药向头扩散。 (单侧腰麻鞍麻),3.局麻药种类-普鲁卡因、利多卡因、地卡 因、布比卡因、罗哌卡因 比重：与脑脊液相比分为轻、重比重药。重 比重下沉，轻比重上浮,SA,其它影响因素：注药速度、腹压、血 管收缩药。,SA,SA,EA,2. 应用范围,手术麻醉： Anesthesia,急性疼痛治疗：,单独使用,与全麻联合,术后疼痛,分娩痛,顽固性心绞痛,慢性疼痛治疗：,腰腿痛,癌痛,镇痛 Analgesia,局麻药：,Lidocaine， Bupivacaine，Ropivacaine Dicaine，,阿片类：,Morphine, Fenanyl,体位：,侧卧，低头屈膝位or 坐位,选择穿刺点：,切口中点相对应脊间隙,3. 操作,突破感,回吸无脑脊液、血,注气无阻力,注麻药无全脊麻现象,硬膜外穿刺,负压现象,EA,4. 麻醉管理、 平面调节-注药部位最先阻滞，然后向两侧（上下、左右）扩散。 试验剂量：先注入小剂量局麻药，除外局麻药注入蛛网膜下腔、血管。然后确定追加剂量 剂量：剂量大，扩散广 注药方式：一次足量分次少量 容量：容量大，扩散广 年龄：年龄大，扩散广 注药速度、比重、体位：关系不大 局麻药值(碱化)：加快起效，加深阻滞，但对麻醉平面无明显影响,EA,5.并发症全脊麻、毒性反应、 R 1全脊髓麻醉：最严重。 发生原因- 硬膜外药误入蛛网膜下腔 致死原因- 呼吸停止，循环抑制。 重在预防- 注药前回抽、试验量 治疗 - 呼吸循环支持,EA,EA,EA,6. 硬膜外麻醉适应症：较腰麻广。颈到足（除开胸手术） 7. 禁忌症: 同腰麻 8. 优点: 可满足长时间手术。并延续至术后镇痛。,ADVANTAGE :,LIMITATION:,节段性阻滞,可沿用至术后镇痛,对全身系统功能影响相对小,清醒,有可能阻滞不全,要求一定的技术水平,清醒,腰麻与硬膜外麻醉比较：,SA CEA,相同点 脊神经阻滞 禁忌证,向两侧 （节段性麻醉）,向头 (截断性麻醉）,维持时间,SA CEA,扩散方式,生理反应,麻药用量,少 多,五 脊麻-硬膜外麻醉 Combined Epidural and Spinal Anesthesia 腰麻联合硬膜外麻醉：缩短起效时间，加深阻滞，完善麻醉，延长作用时间。,六 骶麻 Caudal anesthesia 将局麻药注入骶管，以骶神经阻滞为主的一种麻醉法*。 适应症：直肠、肛门、会阴手术。 并发症：局麻药中毒，全脊麻。,NEXT,BACK,SUMMARY,Preoperative preparation - Informed consent Physical examination Premedicine Technique Management,麻醉记录单,六进展,硬膜外技术在疼痛治疗中的应用： （Epidural Analgesia） 急性疼痛：术后疼痛*，分娩痛*，心绞痛 药物配方：0.125%Ropi+2ug/ml fentanyl 慢性疼痛：腰腿痛，癌痛。,病人自控镇痛泵 （PCA，PCEA）,BACK,BACK,谢谢！ http:/www.phbjmu.edu.cn/anesthesia/home.htm 参考书：郭应禄 祝学光主编外科学 吴在德主编外科学,
