临床医学抗生素进展
MRSA 感染诊治指南,一、MRSA 的流行概况,Europe MRSA 28% VRE (E. faecium) 8 (22)% S pneumoniae/penicillin 15%,Jones, RN. Personal Communications, February 2008,United States MRSA 54% VRE (E.faecium) 27 (72)% S.pneumoniae/penicillin 15%,Asia Pacific MRSA 42% VRE (E. faecium) 5 (10)% S pneumoniae/penicillin 32%,Latin America MRSA 38% VRE (E. faecium) 9 (36)% S pneumoniae/penicillin 13%,G+全球耐药状况,2009年 CHINET 43670 株细菌分布情况,Fu Wang et al. Chin J Infect Chemother 2009;9(5):321-329.,检出率%,2009年 CHINET 43670 株临床分离株中前十位细菌,Fu Wang et al. Chin J Infect Chemother 2009;9(5):321-329.,我国CHINET耐药监测显示葡萄球菌耐药率较高,Fu Wang et al. Chin J Infect Chemother 2009;9(5):321-329.,金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药菌株比例分别为 55.7% 和 75.9%,11052 株 G+ 菌菌株,2009 年浙医二院临床分离细菌检出排名表,浙医二院微生物检测中心提供,CRBSI 的病原体分布,孙立英,张红鹰,刘坤等. 血管内导管相关血流感染的临床分析.中华医院感染学杂志 2007,17(6):676-677.,浙医二院微生物检测中心提供,浙医二院微生物检测中心提供,MRSA分离率(%),呼吸科中 MRSA 的分离率高,1.Chastre J.et al.Am J Respir. 2002;165:867903. 2.Costa SF.et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2001;17):147-150 3.Klevens RM et al. Clinical Infectious Diseases 2006;42:389-91. 4.周庆涛等.中国抗感染与化疗杂志.2007.7(1):53-57。,各类肺炎中 MRSA 的检出率,MRSA检出率(%),自2002年1月至2004年12月，美国59所医院的4543例培养阳性的肺炎患者，其MRSA检出率结果,对上述研究结果进行回归分析，结果同时显示：金黄色葡萄球菌是唯一的与患者病死率相关的独立的危险因素,Rubinstein E et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:S37885,亚洲国家HAP病原学研究提示金葡菌是主要致病菌,Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,INICC*报道的院内 MRSA 检出率,INICC搜集了2003-2008年全球173个综合医院 ICU中155,358例患者的院内感染监测数据显示： MRSA是全球院内感染重要致病菌,* INICC 国际院内感染监控协会,检出率(%),(N=155,358),International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). American Journal of Infection Control. 2010; 2(38): 95-106.,Richard G. Wunderink et al.Semin Respir Crit Care Med 2009;30:5260.,HCAP- MRSA,MRSA流行病学特点正在发生变化： 医院获得性和社区获得性MRSA感染,MRSA流行病学特点正在发生变化 以往MRSA感染多限于为在医院内发生 最近几年，社区获得性MRSA感染在美国1、法国2 、澳大利亚3和日本4越来越受到关注 社区获得性MRSA(CA-MRSA)感染菌株与医院获得性MRSA(HA-MRSA)感染菌株存在差异1 缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素 社区获得性MRSA感染菌株通常仅对-内酰胺类抗生素耐药 通过脉冲场凝胶电泳分类发现：CA-MRSA感染菌株的基因类型与典型的HA-MRSA感染菌株不同,1. Chambers HF. Emerg Infect Dis. 2001;7:178-82. 2. Dufour PY et al. Clin Infect Dis. 2002;35:819-24. 3. Maguire GP et al. Med J Aust. 1996;164:721-23. 4. Yamaguchi T et al. J Infect Dis. 2002;185:1511-16.,瑞士日内瓦大学医院对病人入院时进行筛检发现了总数为 515名的MRSA-阳性病患，占被筛检病人的 5.1%。 JAMA，2008;299(10):1149-1157 香港大学感染及传染病中心调查1697名送入10家公立医院 深切治疗部的病人，入院时的MRSA带菌率是12.1，出 院时带菌率升至23.2，意味有11.1个百分点的病人由于送 入深切治疗部而无菌变有菌，成为MRSA带菌者。 Antimicrob Agents Chemother,2007,51(4),1504-1507 目前世界范围内报道CA-MRSA约在 10%20%。 NEJM,2006,355(7):666-674 我国门、急诊MRSA检出率达63.6%，这些菌株是否为CA- MRSA目前无法确定。 中国感染与化疗杂志,2008,8(1):10-14,社区 MRSA,土生土长,从医院 走向社会,从动物到人,受PVL-MRSA感染死亡的英国士兵坎贝尔,MRSA 感染死亡率明显高于 MSSA,Carmen Gonazalez et al. Clinical Infectious Diseases. 1999;29:1171-1177.,一项比较MRSA与MSSA死亡率的前瞻性研究结果显示,2006年国际、国内十大医学新闻 MRSA正在全世界快速蔓延, 成为全球性公共卫生问题 (Lancet 2006,368:874) 超级病菌（superbug）蔓延美国致死人数超艾滋病,2007年10月新华网，据美国医学会杂志,MRSA可以在人体皮肤或者鼻子内生存，严重情况下会感染人体血管、破坏肌肉，甚至导致死亡。 选择美国9个代表性地区在2005年的MRSA感染监控数据，严重感染MRSA 5287人。按此比例推算，美国当年感染人数为9.4万多人。调查发现所有感染MRSA病人，988人死亡，死亡率为10万分之6.3，推算全国则为1.865万人。 如果上述死亡案例全部系MRSA所致，那么美国国内由这种“超级病菌”造成的死亡人数将超过艾滋病致死人数，后者在2005年的数据为1.7万左右。, 我国金葡菌中 MRSA 50% 70%，凝固酶阴性葡萄球菌 中 MRCNS 60% 80%，居全球前列； MRSA（MRCNS）已成为血行感染、肺部感染的老大或 老二； 呼吸科和 ICU 已成为 MRSA（MRCNS）的重灾区； MRSA 预后明显差于 MSSA； CA-MRCA 正引起高度关注。,二、MRSA 对万古霉素的耐药现状,MRSA 对万古霉素的 MIC 值高漂,MIC (mg/L),百分比(%),Steinkraus G et al. J Antimicrob Chemother. 2007;60:788-94,VISA,VISA,VISA,VRSA,VRSA,VRSA,MRSA,VSSA,VSSA,VSSA,万古霉素的敏感性下降hVISA,我国 hVISA 的研究,1,012株临床标本,全部经过琼脂筛选法(BHIT5、BHIV6），macroEtest法以及PAP-AUC法,BHIT5阳性者进行MET,确认为hVISA的菌株pool， 明确血标本中hVISA的发生率,加入VSSA对照组病例,分子流行病学研究,多种药物MIC测定,临床病例对照研究,812株其他类型临床标本,200株血标本亚组,筛选方法评价,估 计 中 国hVISA发生率,孙闻嘉，王辉，等，2008,1012株筛选结果,在1012株大样本中，MET-B的阳性预测值=13/39=33.3%， hVISA的发生率估计 =188/1012×33.3%= 6.19%。,孙闻嘉，王辉，等，2008,hVISA发生率,陈宏彬，王辉，等，2009,我国也出现了 VISA?,研究方法：改良后的PAP-AUC法 研究样本：血液样本中200株MRSA,hVISA检出率在总数中占13%,hVISA检出率呈年增长趋势,Wenjia Sun et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 2009:36423649, hVISA感染的特点： 与菌血症、心内膜炎、骨和关节感染、深部脓肿以及人工 介入装置有关;1,2 与长期万古霉素暴露史有关;3 利福平耐药具有提示意义;4 hVISA对治疗结局的影响（controversial） 与万古霉素治疗失败直接相关; 1,5,6 对临床病死率有影响 ; 7,8 不影响临床病死率 ; 9,1 Woods, C. W.et al.2004. CID 38:1188-91. 2 Sakoulas, G., et al 2002. AAC 46:1492-502. 3 Sakoulas, G., et al 2006. JAC 57:699-704. 4 Yasmin Maor et al. 2007 47th ICAAC 5 Ariza, et al 1999. Lancet 353:1587-8.,6 Charles, P. G., et al 2004. CID 38:448-51. 7 Moore, M. R., et al 2003. AAC 47:1262-6. 8 Maor, Y., et al 2007. JCM 45:1511-4. 9 Home K et al 2006.46th ICAAC,hVISA感染的危害,万古霉素治疗 MRSA 肺炎失败率高,治疗成功率(%),Moise,DeRyke,ClinEval,lIT,Wunderink,N=35,N=42,N=18,N=20,N=54,Fagon,万古霉素治疗MRSA所致呼吸机相关肺炎失败率高,Wunderink RG.Sem Respir Criti Care Med.2006;27:92-103,vs,正方观点：万古霉素治疗MRSA感染未过时,反方观点：万古霉素治疗金黄色葡萄球菌 抗生素过时了,万古霉素治疗 MRSA 有无过时？,万古霉素？,不过时 大部分仍有效 耐药罕见,过时 组织浓度 蛋白结合 需要高的谷浓度 MIC 1 失败率高 VISA 和 hVISA 毒性 杀菌相对较慢,Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7,美国IDSA万古霉素治疗指南,万古霉素谷浓度 510mg/L：适用于药物渗透理想的部位发生
