《acs诊断危险分层》ppt课件

急性冠状动脉综合征（ACS） 的诊断及其危险分层,第三军医大学新桥医院 国家教育部重点学科 全军心血管病研究所 黄岚 赵刚 2006-8-24,ACS的概念,ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱，包括：UAP/UNSTEMI 和STEMI 。,Acute Coronary Syndrome,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.,ACS流行病学 ACS Epidemiology,2001年美国UAP、NSTEMI入院患者56%的患 者65岁，41% 为女性患者 2001年美国有931,108人死于急性冠脉综合征 (AHA, 2004) 2002年美国有5,637,000 名因胸痛急诊患者，占急诊总量5% 2005年美国心血管病治疗花费 3935亿美元,ACS入院情况,ACS,2.3 million hospital admissions ACS,UA/NSTEMI,1.43 million admissions per year,National Center for Health Statistics. 2001.,STEMI,829,000 admissions per year,N= 5,312,STEMI,NSTEMI,Unstable Angina,Other Cardiac,Non-cardiac,24.2%,28.9%,34%,7.7%,5.2%,最终诊断情况 Overall 4627 (87.1%) had a final ACS diagnosis (in-hospital mortality rate 2.4%) 2925 patients had NSTE ACS (in-hospital mortality rate 1.5%),加拿大ACS入院诊断分析,0,1,2,3,4,5,6,PURSUIT,PRISM-PLUS,GUSTO IV-ACS,CRUSADE,% of Patients,n=9,461,n=1,915,n=7,800,7-day,In-hospital,n=27,786,NSTEACS 早期死亡率,PURSUIT：NSTEACS患者6个月后生存率,PURSUIT trial data,住院期间心肌梗塞ACS 6个月死亡率,Fintel D, ACC, 2000,18.3%,5.5%,12.8% (P = 0.0001),Patients with MI within 72 hours (n=593),Patients without MI within 72 hours (n=8,868),Days following randomization,% Mortality,20,15,10,5,ACS病理生理 ACS Pathophysiology,ACS病理生理,心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学机制 冠状动脉粥样斑块进展 斑块破裂 冠状动脉痉挛 血小板聚集 心肌血流灌注减少,NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物 STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管,Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Invest. 2004;113:340-345,斑块形成原因 内皮功能损害 巨噬细胞 平滑肌细胞,ACS病理生理,稳定的动脉粥样硬化斑块,90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂： 主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶) 被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用) 斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见),ACS病理生理,斑块破裂原因 组成成分 形态形态 剪切力 张力 炎症反应,ACS病理生理,Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850., T 淋巴细胞, 巨噬细胞 泡沫细胞, 激活的内膜平滑肌细胞, 正常中层平滑肌细胞,稳定斑块,易损斑块,Lumen,area of detail,Media,Fibrous cap,Lumen,Lipid core,Lipid core,ACS病理生理,未阻塞的管腔,血栓团块,通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起,引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集,GP IIb-IIIa,纤维蛋白原,血小板,斑块破裂,易损斑块破裂后的血栓形成,Troponin release,ACS的诊断 ACS Diagnosis,ACS诊断,根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否ACS、有无心肌坏死或死亡的危险性,ACS病史,病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS,ACS诊断,30%以上的AMI患者未被临床诊断 部分患者症状不典型，未接受合理治疗 无典型症状的MI患者预后差 妇女和老年人通常症状不典型,ACS临床特点,缺血性心脏病主要症状是胸痛： 确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、 有无放射 询问相关症状: 有无恶心、呕吐、出汗、 呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳,反复的胸痛不常见 ACS患者容易疲劳 通常AMI有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状,ACS临床特点,心绞痛,劳累、应急、寒冷环境易诱发 症状通常持续时间10分钟 偶尔持续时间超过20分钟 通常症状在休息或含服硝酸甘油2-5分钟后缓解,危险因素,年龄 40岁 男性 绝经后妇女 有家族史 吸烟,高胆固醇 肥胖 久坐的生活方式 糖尿病 高血压,危险因素,危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限 急诊部利用危险因素预测MI或ACS价值有限 男性，糖尿病和家族史对ACS预测价值有限 女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值,体格检查,体检区分ACS和其他非心脏病患者无帮助 患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检,生命体征,心动过缓常见于下壁心肌梗塞 前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞 血压明显波动提示病情危重,心音,S1 和 S2心音减弱提示心肌收缩力减弱 S3 心音在15-20% AMI出现，提示心力衰竭 S4 心音见于长期高血压或心功能失常患者 新出现的收缩期杂音是不良信号，提示乳头肌功能不良、室间隔缺损,心电图,12 导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查 指南要求12 导联ECG在接诊10分钟内完成 ECG 诊断AMI的敏感性较低 50%AMI患者ECG有ST段抬高 其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置 仅1-5% AMI患者ECG可完全正常,ECG 和 AMI定位,前间隔心梗 前壁心梗 前侧壁心梗 ,QS 偏移至 V1-V3, 甚至 V4 V1 呈rS, V2-4有Q 波或 V1-V4 R 波振幅降低 V4-6, I, aVL有Q 波,侧壁心梗 下壁心梗 下侧壁心梗 正后壁心梗 右室心梗 ,I, aVL 有Q波 II, III, aVF有Q波 II, III, aVF和 V5-V6有Q波 V1-V2 R 波0.04s 且 R/S 1 II, III, aVF Q 波，且 rV4 ST 段抬高,ECG 和 AMI定位,心电图,ST段抬高提示急性透壁损伤 ST 段压低提示心内膜下的缺血 所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检查 rV4导联ST抬高提示右心室心肌梗塞,多变的 ST 段改变预示: 大面积梗死 高危冠心病患者 严重的泵衰竭 高发的心血管并发症 死亡率高,心电图,影响心电图判断因素,无AMI却表现ST 段抬高 早期复极 左室肥大 心包炎/心肌炎 左心室室壁瘤 肥厚型心肌病 低温 心室起搏心律 左束支传导阻滞,无心肌缺血却表现ST段压低 低钾血症 洋地黄作用 肺源性心脏病和右室劳损 早期复极 左室肥大 室性起搏心律 左束支传导阻滞,影响心电图判断因素,无心肌缺血却表现T波倒置 幼稚型T波 癫痫发作 or 阿-斯综合症 心动过速后T波倒置 起搏心律后T波倒置 颅内疾病 (脑出血) 二尖瓣脱垂 心包炎 原发或继发心肌病,影响心电图判断因素,无心肌缺血却表现T波倒置 肺源性心脏病 自发性气胸 心肌挫伤 左室肥大 室性起搏心律 右束支传导阻滞 左束支传导阻滞,影响心电图判断因素,LBBB时AMI的ECG诊断,LBBB有以下表现提示诊断AMI ST段抬高1mm 且同 QRS 一致 V1, V2, or V3 ST 段压低1mm ST段抬高 5mm且同 QRS 不一致,心肌酶,系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确 血清标志物对UAP诊断意义不大，只有50%UAP有肌钙蛋白升高,CK-MB,用于ACS诊断 12-24 hours高峰, 2-3 天后恢复正常 CK-MB升高5倍后又恢复正常，诊断 AMI 24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞,影响CK-MB升高的因素,不稳定型心绞痛 急性冠脉综合征 心脏炎 心肌疾病 循环衰竭和休克 横纹肌溶解症 恶性高热,心脏手术 骨骼肌创伤 皮肌炎 多发性肌炎 肌肉萎缩症 高强度运动 慢性乙醇中毒,肌钙蛋白,三种亚型: Trop I （Tn I）、Trop T （Tn T）、Trop C （Tn C） Trop I 只特异心肌表达，不在骨骼肌表达 发病后12h达高峰 持续710天恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞 血浆 Tn I 或 Tn T 升高可诊断AMI 肌钙蛋白轻度增高可见：UA，CAD和肾衰,肌红蛋白,发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰 敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特异 很高的假阳性率，在肌肉组织可表达,MI并发症,节律异常和传导阻滞 心力衰竭 机械并发症 心包炎 右室心梗 其他,节律异常,CCU治疗的AMI患者72-100%有节律异常 室性早搏AMI很常见，90%AMI存在 房性早搏也很常见，50%AMI存在，不增加死亡率,节律异常,AMI早期常有迷走神经兴奋 导致窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压 晚期交感神经兴奋，增加儿茶酚胺释放 导致电不稳定：室早、室速、室颤，加速性心室自主心律，房室折返性心动过速,节律异常,节律异常对血流动力学的影响依赖心功能 心房功能丧失后，左室输出量减少10-20% 心房功能丧失伴左室顺应性降低，心输出量降低 35%,节律异常,持续心动过速心脏耗氧增加提示预后不良 AMI 后期室速提示透壁心梗和左室功能不全 血流动力学恶化，死亡率接近 50%,传导障碍,Mobitz I型 多数是下壁AMI 心梗后头72h间断发生 极少进展为完全性阻滞或病理性节律 Mobitz II 型 常是前壁AMI 逐渐进展为完全阻滞,完全性心脏传导阻滞 常见于下壁心梗 AV传导阻滞进展所致 右室未受累时死亡率15% 当右室受累后，死亡率30% 前壁心梗伴完全性传导阻滞提示预后差,传导障碍,传导障碍,初发 RBBB AMI患者发生率2% AMI部位常是前间隔 常致完全性房室传导阻滞，增加死亡率 初发 LBBB AMI患者发生率5% 增加死亡率 左后分支比左前分支死亡率高 预示大面积心肌梗塞,心力衰竭,15-20% AMI 患者有不同程度的心衰 左室功能不全越严重，死亡率越高 既往有无心衰、心肌肥厚、急性心肌坏死和急性可逆性心衰 (心肌顿挫)影响病死率,心力衰竭,B-脑钠肽 对NSTEMI和UAP患者危险分层有帮助 在住院早期BNP升高预示30天的预后不良 BNP变化差值20pg/ml时，无ST段抬高的ACS诊断准确率90,AMI机械并发症,稳定的AMI患者突然失代偿，提示机械并发症 游离壁破裂 占AMI 患者死亡率的10% 常在AMI后1