[医药卫生]系统性红斑狼疮

风湿性疾病,系统性红斑狼疮 (SLE),伍淑娟,讲授主要内容,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,SLE是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病。 SLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体。 以病情缓解和急性发作交替为特点。 SLE多见于女性，好发于2040岁的育龄女性。 我国的患病率为1/1000。,概 述,确切病因未明，与多种因素有关。 1.遗传： 部分患者亲属中SLE的发病率高。 易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与自身抗 体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等。 2.环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等。 3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9。,病 因,发病机制,易感者,紫外线,病原体,免疫耐受性减弱,临床表现,一、全身症状：发热最常见；疲倦、体重下降等。 二、皮肤黏膜：80患者在病程中出现皮疹。 颊部蝶形红斑，最具特征性； 盘状红斑 指掌部或甲周红斑,光过敏(photosensitivity) 网状青斑（livedo reticularis） 口腔无痛性溃疡(oral ulcers) 脱发（alopecia） 雷诺现象(raynaud's phenomenon),与SLE相关的特殊皮肤类型： 亚急性皮肤型红斑狼疮 (subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时可形成疱状或大疱状，愈合不留癍痕。 深层脂膜炎型 (panniculitislupus profundus) 较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层，不累及表皮，表现为皮下结节。,三、浆膜炎：中小量胸腔积液、心包积液。 四、肌肉骨骼 关节痛是常见症状，伴红肿和畸形者少见。少数股骨头坏死。 肌痛，肌炎。 五、狼疮肾炎（lupus nephritis, LN) 约75患者有LN的临床表现，出现尿异常、氮质血症、肾性高血压等，晚期发生尿毒症。可表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型。,六、心血管 心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变等。可有气促、心前区不适、心律失常，甚至发生心力衰竭导致死亡。 七、肺 35%患者有双侧中小量胸腔积液 狼疮性肺炎 肺间质性病变 肺动脉高压,八、神经系统 神经精神狼疮（neuropsychiatric lupus，NP） 提示SLE病情活动。病变累及脑表现为头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或为幻觉、妄想、猜疑等各种精神障碍症状。 脊髓、周围神经均可受累。,九、消化系统 消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关。 约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等。约40患者血清转氨酶升高，少数可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻。,十、血液系统 贫血见于约60%的活动期SLE，10%属自身免疫性溶血性贫血。（Coombs试验阳性） 40%患者白细胞减少（抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性），约20%患者有血小板减少（抗血小板抗体阳性）。 约20%患者有轻中度淋巴结肿大，病理检查示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎。 约15%患者有脾大。 十一、眼：约15%患者有视网膜血管炎；另外血管炎可累及视神经。,抗磷脂综合征 (antiphospholipid antibody syndrome,APS),临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性。 APS出现在SLE者为继发性APS。,干燥综合征 （Sjögrens syndrome, SS）,SS是一种主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性两类。 约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）。,实验室和其他检查,血常规异常代表血液系统损害。 尿常规异常代表肾脏受损情况，可出现血尿、蛋白尿、管型尿等。 血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐。 血沉增快表示疾病控制尚不满意。,（一）抗核抗体谱 1抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA） ANA是筛选结缔组织病的主要试验。见于几乎所有的SLE患者。它的特异性低，其阳性不能作为SLE与其他结缔组织病的鉴别。 2抗dsDNA抗体 诊断SLE的标记抗体之一。多出现在SLE的活动期。,自身抗体,3. ENA抗体 （1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99， 敏感性25。它的阳性不代表疾病活动性。 （2）抗RNP抗体：阳性率40。 （3）抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综 合征及新生儿红斑狼疮的母亲。 （4）抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同。 （5）抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或 其他重要内脏的损害。,（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等。 （三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，以Coombs试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少。 抗神经原抗体多见于NP狼疮。 （四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体pANCA。,补 体,常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测。 C3下降是SLE活动的指标之一。 C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现。,病理检查,一、狼疮带试验 用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（Ig）沉积带。 SLE的阳性率约为50%，狼疮带试验代表SLE活动性。,狼疮带试验阳性,二、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值。,X线及影像学检查,X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官损害。 超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。,多 浆 膜 腔 积 液,治 疗,早期诊断、早期治疗。 治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗。 治疗需个体化。,心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪； 急性活动期要卧床休息，病情稳定的慢性患者可适当工作； 避免诱发因素和刺激 避免使用可诱发狼疮的药物，避免强阳光曝晒和紫外线照射，生育期妇女注意避孕，及早发现和治疗感染。,一般治疗,糖皮质激素（glucocorticoid,GC）,根据病情以及对激素的反应行个体化使用。 对不甚严重病例，可先试用大剂量泼尼松每日1mg/kg，晨起 顿服。若病情好转，继续至4 8周，然后逐渐减量，每12 周减10。 泼尼松减至小剂量时(每日0.5mg/kg)，减量应更慢。 激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE，即用甲泼尼龙l000mg/d，连用3天，接着使用大剂量泼尼松如上述。,不良反应 如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测。 常用激素的等效剂量 泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg 大剂量激素联用免疫抑制剂治疗412周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量。,免疫抑制剂,对较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，有利于更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，以及减少激素的需要量。 应监测免疫抑制剂的不良反应。,（一）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX） CTX冲击疗法，每次剂量1016mgkg，每2周4周冲击1次，冲击6次后，改为每3个月冲击1次，至活动静止后1年，才停止冲击。 CTX的不良反应，如胃肠道反应、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当血白细胞3×109L时，暂停使用。,（二）硫唑嘌呤（azathioprine） 疗效不及CTX好，适用于中等度严重病例，脏器功能恶化缓慢者。剂量为每日口服2mgkg。 （三）环孢素（cyclosporin） 如果大剂量激素联合免疫抑制剂使用412周，病情仍不改善，应加用环胞素，每日5mgkg，分2次服，服用3个月，以后逐渐减量至每日3mgkg维持治疗，注意肝、肾损害。,（四）麦考酚吗乙酯(mycophenolate mofetil，MMF) 可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用。 （五）羟氯喹(hydroxychloroquine) 对皮疹、关节痛及轻型患者有效。久服后可能对视力有 一定影响。 （六）雷公藤总苷(tripterygium Glycosides) 对SLE有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性。,静脉注射大剂量免疫球蛋白(IVIG)适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发全身性严重感染者。 一般每日0.4g/kg，静脉滴注，连用35天为一疗程。,大剂量丙种球蛋白,轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹(或氯喹)，辅以非甾体抗炎药。治疗无效应尽早服用激素，每日量为泼尼松0.5mg/kg。 一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，用泼尼松，每日量为0.5mg1mg/kg。 重型：病情较重，伴心、脑、肾等主要脏器受累，发生溶血性贫血或血小板减少伴出血倾向时，予泼尼松每日1mgkg或(和)甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。 缓解期：每日晨服泼尼松7.5mg。,药物治疗方案,泼尼松每日1mgkg或(和)甲泼尼龙冲击疗法。 同时CTX冲击，待病情好转后可以改为口服或改用硫唑嘌呤。对CTX无效者可服用MMF或环孢素。 肾功能不全者可采用透析疗法。 对症治疗,狼疮肾炎的治疗,NP狼疮的治疗,甲泼尼龙冲击疗法和泼尼松每日lmg/kg。 同时CTX冲击。 鞘内注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤 (methotrexate，MTX)10mg，每周一次。 有抽搐者同时予以抗癫痫药、降颅内压等支持对症治疗。,血液系统异常的治疗,溶血性贫血或(和)血小板减少 予甲泼尼龙冲击和泼尼松每日1mgkg，IV IG。 抗磷脂抗体综合征 予抗血小板药及华法林。 成分输血 严重自身免疫性溶血性贫血者，予洗涤红细胞输注；血小板低于20×109/L，有出血倾向者，予血小板输注。,SLE与妊娠,SLE具备下列条件者能够安全妊娠 没有中枢神经系统、肾或心脏损害； 停用免疫抑制剂3月以上，仅小剂量泼尼松维持，病情缓解半年以上； 密切监测。,非缓解期SLE患者容易出现流产、早产或死胎。 妊娠可诱发SLE活动，特别在妊娠早期和产后6周。 有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿司匹林（50mg/d）。 激素通过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米松是例外），不会对胎儿有害，妊娠时及产后一个月内均可按病情需要给予激素治疗。 产后避免哺乳。,预 后,生存率 1年约96%，5年约85%，10年约75%，20年约68%。 有下述者预后差 血肌酐已升高；高血压；心肌损害伴心功能不全；严重NP狼疮。 死亡原因 死于SLE本身病变者约占半数最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭。死于SIE并发症者亦约占半数，主要是感染。,