医学]第二十章颅脑损伤赵维刚

第二十章 颅脑损伤,Craniocerebral Injury,吉林医药学院附属医院脑外科 赵维刚,熟悉：颅脑损伤的原因、机理及临床表现。,掌握：颅脑损伤的分类、诊断和处理原则。,前 言,颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，是神经外科急症，见于：交通事故，生产事故，自然灾害，战争等，极为常见。发生率次于四肢损伤居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。 各基层医院所进行的开颅手术中多数是颅脑损伤。,颅脑损伤的分类,（1）按损伤组织层次分类：头皮、颅 骨、脑损伤。 （2）按颅腔是否与外界相通分：闭合性 和开放性。 （3）按脑组织损伤的类型分：原发性颅 脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤、原发 性脑干伤）和继发性颅脑损伤（血 肿、水肿）。,按发生机制分为：,加速性损伤：,加速性损伤(injury of acceleration)：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）。,减速性损伤：,减速性损伤(injury of deceleration)运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。,挤压性损伤：,挤压性损伤(crush injury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。,挥鞭样损伤：,挥鞭样损伤(Whiplash injury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤。,传递性损伤：,如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤(Craniocervical junction injury)，重者当场毙命。,胸部挤压伤：,胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压静脉压脑损伤。,损伤程度分级：,1 按意识障碍的程度分级 意识模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷,2 .按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法: 轻型：13-15分 中型：9-12分 重型：3-8分,按Glasgow昏迷评分法：,3.按伤情轻重分类： 轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） 1）昏迷0-30分钟； 2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状； 3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压） 1）昏迷在小时以内； 2）有轻度神经系统阳性体征； 3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿） 1）深昏迷，在小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷； 2）有明显神经系统阳性体征； 3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。,第一节 头皮损伤 (Scalp Injury),头皮解剖图示,表皮层 皮下结缔组织层 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 骨膜层,头皮损伤,头皮损伤分为： 皮下血肿 头皮血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤,一、头皮血肿 (scalp hematoma),头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。,血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显 。,皮下血肿(Scalp Hematoma),皮下血肿示意图,帽状腱膜下血肿 (Subcutaneous Hematoma),多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。,骨膜下血肿 (Subperiosteal Hematoma),多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。,头皮血肿的处理, 小的血肿不需特殊处理，周 可自行吸收。 较大的血肿早期可冷敷和加压包 扎，后期可穿刺抽出积血。 头皮血肿继发感染者，切开引流。 儿童巨大头皮血肿可出现贫血或血 容量不足时，行输血治疗。,二、头皮裂伤 (scalp laceration),可由锐器或钝器所致，由于头皮血管丰富，出血较多,可引起失血性休克。,头皮裂伤的处理 ：, 尽快止血，加压包扎伤口。 争取短时间内行清创缝合术，可 延迟至24小时内缝合。 对有缺损者可行减张缝合或转移 皮瓣，感染严重者分期缝合。 抗感染和注射TAT。,三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）,头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱可达整个头皮，头皮连同帽状腱膜甚至连同骨膜全层撕脱，病人大量失血疼痛可致失血性或疼痛性休克 。,头皮撕脱伤的处理：,处理原则： 尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗 休克。 争取在12小时内行清创、缝合。 抗感染和注射TAT。 手术方法： 头皮瓣复位显微外科再植。 清创后自体中厚皮片植皮。 晚期创面植皮。,第二节 颅 骨 损 伤 (skull injury),颅骨骨折的分类：, 按部位分为： 颅盖骨折(fracture of skull vault ) 颅底骨折(fracture of skull base) 按形态分为： 线型骨折(linear fracture ) 凹陷性骨折(depressed fracture) 按骨折与外界是否相通分为: 开放性骨折(open fracture ) 闭合性骨折(closed fracture)。,颅骨骨折分类 （图示）,一线形骨折,大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般依靠病史和X线摄片检查确诊。当骨折线跨脑膜血管沟或静脉窦时要警惕合并颅内出血及脑损伤。 颅盖线形骨折一般不需特殊处理。,颅底骨折,颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。 根据发生的部位分为： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,颅底骨折三大临床表现： 脑脊液漏； 迟发性的局部瘀血； 相应的颅神经损伤症状。,颅底骨折的临床表现,（一）颅前窝骨折 (fracture of anterior fossa),常累及眶顶及筛骨; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气； 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）； 损伤嗅、视神经 。,（二）颅中窝骨折 (fracture of middle fossa),骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）； 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出； 面听神经（-颅神经）易受损； 颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见； 骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。,（三）颅后窝骨折 (fracture of posterior fossa),颅底骨折的诊断,主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。 CT扫描确定是否合并血肿及脑损伤有帮助，螺旋CT对颅底骨折确诊率100。,中颅凹骨折可造成：颈内动脉海绵窦瘘,鉴别诊断：,颅底骨折的处理, 早期应用抗生素预防感染； 体位：半卧位，头偏向一侧； 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给 药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻。 一月以上仍未闭合漏可考虑修补硬膜。 禁止腰穿。 骨片或血肿压迫视神经，在12小时 内减压手术。,二.凹陷性骨折 (depressed fracture),粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。 乒乓球样骨折： 一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。,凹陷性骨折机理（图示）,凹陷性骨折图示,凹陷骨折的手术指征,（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩 小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有 脑疝可能者。 （2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等。 （3）凹陷性深度成人1cm，儿童0.5cm。 （4）开放性骨折。 （5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回 流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。,第三节 脑 损 伤 （ Brain Injury）,一闭合性脑损伤的机制,机制非常复杂：简单概括为两种作用力所造成。 1、接触力： 物体直接碰撞头部，由于冲击，凹陷骨折或颅骨的 急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤。 2、惯性力： 受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速 移位，与颅壁相撞，与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致 多处或弥散性脑损伤。,惯性力: 受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑 在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,(1)加速性颅脑损伤: 运动时物体作用于静止头部，头部由静止转为高速运动，称为加速性脑损伤。 此时易在着力点形成骨折及局部脑损伤、硬膜外血肿。而对冲击伤较轻，如木棒、铁器击伤。,(2)减速性颅脑损伤: 运动的头部作用于静止物体，头由运动突然停止，称为减速性脑损伤。 如跌倒、坠落伤，此时着力点、对冲点都易形成脑挫裂伤。典型伤着力点形成硬膜外血肿，对冲点形成硬膜下和脑内血肿。,二原发性和继发性脑损伤,1、原发性脑损伤 头部受暴力作用立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、 脑挫裂伤、原发性脑干损伤及弥漫性轴索损伤。 2、继发性脑损伤 受伤一定时间后出现的脑受损改变。主要有脑水肿和 颅内血肿。 脑水肿：继发于脑挫裂伤。 颅内血肿：继发于颅骨、硬膜、脑的损伤及脑挫裂伤。,原发性和继发性脑损伤二者区别： （）原发性脑损伤病情不加重。 继发性脑损伤病情逐渐加重。 （）前者：不需开颅。 后者：往往要开颅。 （）前者：预后取决于伤情。 后者：取决于治疗是否及时是否得当。,（一）脑震荡（Brain Concussion）,表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。 意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压 急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。 以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。,临床表现：,（1）短暂性脑干症状：意识障碍，面色苍白， 四肢松软，呼吸浅、不规律， 一般不超过 30分钟。 （2）逆行性遗忘：清醒后不能忆起受伤时及受 伤前一段时间内的情况，称为 逆行性遗忘。 （3）其它：头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸。 （4）神经系统无阳性体征。,辅助检查： 腰穿：无异常。 线平片：无骨折。 头部：无异常改变。 治疗：一般无需特殊治疗。 （1）卧床休息，注意病情观察。 （2）对症治疗，镇痛、镇静等。,（二）弥漫性轴索干伤 (diffuse axonal injury),这种损伤属惯性力所致弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。 病变可分布于大脑半球胼胝体小脑和脑干。镜下为轴突断裂的结构改变。,临床表现： 伤后立即出现昏迷，且昏迷时间长。 累及脑干的，出现瞳孔改变。 辅助检查： CT：皮质与髓质交界处、胼胝体、 脑干、内囊区、三脑室周围多 个点状或片状出血。 MRI: 检出率较高。,（三）脑挫裂伤 (brain contusions and lacerations),主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极底面。 病理改变： 肉眼：脑皮质点状、片状出血灶。 挫伤：脑破坏轻，软膜完整。 裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂， 伴SAH。 *挫伤裂伤常并存，难于区别。 镜下：伤灶中央为血块，周围是坏死的脑组织。,脑挫裂伤的继发病理改变： （1）脑水肿：3-7天高峰,属血管源性水肿， 高颅压易形成脑疝。 （2）病灶愈合疤痕癫痫。 （3）蛛网膜与软脑膜粘连可影响脑脊液循环 或吸收脑积水。 （4）广泛脑挫裂伤外伤性脑萎缩智力低下。,临床表现,（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以30分钟为参考时限。 （2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。 （3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。 （4）生命体征：多有明显改变； （5）颅内高压引