糖皮质激素在儿科疾病中的合理应用何晓琥、李彩凤
糖皮质激素 在儿科疾病中的合理应用,药理作用,抗炎作用 免疫抑制作用 抗毒素作用 抗休克作用 抗纤维化 影响造血系统 中枢兴奋作用 促进胃酸分泌 抑制松果体褪黑素分泌 减少甲状腺对碘离子的摄取清除和转化,糖皮质激素的不良反应,库欣综合征 诱发或加重感染 精神神经症状 诱发或加重溃疡、出血、穿孔 骨质疏松 肌萎缩、伤口愈合延迟 儿童生长发育迟缓 类固醇糖尿病 增加心脑血管疾病的风险 诱发青光眼、白内障,常用皮质激素,糖皮质激素抗炎作用比较,对HPA轴的抑制,糖皮质激素的比较,糖皮质激素剂量,小剂量：强的松0.5mg/kg/d 中剂量：强的松0.5-1mg/kg/d 大剂量：强的松1-2mg/kg/d 冲击疗法：甲基强的松龙15-30mg/kg/剂，最大量1g/剂，静脉滴注，连用3天,糖皮质激素的作用机制,基因作用机制或核受体依赖机制激素可以非常容易地通过细胞膜进人细胞，并与普遍存在的胞浆内激素受体（GR）结合 类固醇-受体复合体易位进人细胞核，在细胞核内与特异性DNA位点结合，继之启动基因转录，然后合成各种蛋白质 这是一种经典的受体介导的激素作用，归类于1型机制,基因效应（调节机制1）,糖皮质激素的作用机制,存在膜结合类固醇受体的证据 这一受体与类固醇的快速效应相关，目前这一受体已被克隆，其主要结构已清楚 可能在大剂量激素的抗炎作用中起根本作用 T细胞凋亡是糖皮质激素静脉冲击效应的重要机制。给予甲泼尼龙500- 1000 mg可诱导自身免疫性疾病患者的Th凋亡,非基因的受体介导效应（调节机制2）,糖皮质激素的作用机制,激素可以直接抑制阳离子循环，恰当剂量的甲基强的松龙可抑制钙和钠跨血浆膜的运转，并减少细胞内游离钙的浓度，但极少影响蛋白的合成 甲基强的松龙在伴刀豆球蛋白刺激的胸腺细胞中，对不同分系统的氧化磷酸化有明显影响,非基因的生化效应（调节机制3）,糖皮质激素剂量和效应的相关性,糖皮质激素的作用机制,大剂量激素所产生的立即效应可能与膜受体介导有关，并且对过度的免疫反应的抑制和某些离子的变化在治疗效果上起了决定性作用，这有利于终止病变的急性恶化 在风湿病和临床免疫性疾病的急性阶段或风湿病变的严重时期，往往大剂量激素治疗能取得明显疗效。此时，“冲击治疗”导致大部份患者的严重病变的终止和消退。而副作用轻微,糖皮质激素儿童用药注意事项,全身用药、长期使用可抑制儿童生长发育，故应慎用 采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂(如地塞米松) 口服中效制剂隔日疗法可减轻对HPA轴的抑制作用 对感染（包括结核感染）者，应定期行胸部X线片等相关检查，并同时使用有效抗生素，结核感染需同时抗痨治疗，病毒性感染患者慎用,糖皮质激素儿童用药注意事项,因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，或掩盖感染，故应特别注意 长期应用须密切观察不良反应 用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血，并进行眼科检查 如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素D，以防止骨质疏松和骨折的发生 激素非退热药物，切忌当退热药物使用，且发热原因不清时，应用激素可干扰热型，影响诊断,儿童呼吸系统疾病,吸入激素 气雾剂 丙酸氟替卡松气雾剂 干粉吸入剂 布地奈德干粉吸入剂 雾化溶液 布地奈德雾化液 全身用药，用于急性喘息状态 口服/静脉用药 强的松、甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松等 甲基强的松龙l4mg/kg/次，每68小时一次，一般用药46小时后起作用，23天病情好转后改气雾剂,支气管哮喘,儿童呼吸系统疾病,对于大多数哮喘儿童，GINA推荐可以低剂量 吸入激素(200 gd)作为起始控制治疗的方案 如疗效欠佳，可选择低剂量吸入激素加用其他药物的联合治疗，或增加至中等剂量(400 gd) 儿童哮喘患者很少需要使用大剂量吸入激素(400 gd) 如通过雾化器使用布地奈德混悬液，其相应的剂量分别为：低剂量250-500 gd ， 中剂量：500-1 000gd ，大剂量1 000 gd,支气管哮喘,儿童呼吸系统疾病,以前用单一剂量地塞米松0.6mg/kg，但副作用相对较大 布地奈德雾化吸入治疗，0.5-1 mg次 紧急状态静滴甲泼尼龙，剂量为0.5-2 mg ·kg·d,急性喉炎,第1个批准用于婴儿哮喘的药物和皮质激素雾化剂型；可用于治疗小儿毛细支气管炎和急性喉炎 肺内沉积率高。治疗急性喉炎比甲泼尼龙、地塞米松静脉注射见效快，可缩短治疗时间。,布地奈德雾化吸入剂,血液系统疾病,皮质激素是治疗ITP的首选药物，适用于急性暴发型或慢性型出血显著的患儿，也适用于脾脏切除术的前后 其作用机理为促进骨髓巨核细胞产生血小板；抑制抗体生成、抑制单核-巨噬细胞系统过多地破坏血小板；改善毛细血管的脆性 一般可用地塞米松0.2-0.3mg.kg.d静脉滴注，共3天，接着休整4天，为1疗程，可连续应用4-6个疗程 病情较重或反复者也可用大剂量地塞米松冲击1-2个疗程，方法：1.5-2mg.kg.d（每日最大剂量不超过40mg），静脉滴注，连续7天，间歇4天后可酌情再用1个疗程，然后改为强的松减量口服,血小板减少性紫癜,血液系统疾病,急性型或出血严重者也可静滴氢化考的松5-10mg.kg.d，连续3天 症状改善后改用强的松2mg.kg.d口服，2-4周内病情稳定者逐渐减量后停药 病情较缓和的患儿可给强的松1-2mg.kg.d，分2-3次口服 血小板计数恢复正常或接近正常后逐渐减至最小剂量0.1-0.2mg.kg.d，维持4周后停药 服用治疗量4周无效者，应改用其它方法治疗,血液系统疾病,皮质激素能抑制淋巴细胞和浆细胞产生抗体，阻止巨噬细胞对附有IgG红细胞的吞噬和破坏，保护红细胞，减少抗体对其损害，对温抗体型疗效好 常用剂量强的松2mg.kg.d连续服用1-2周即开始生效，如连续服用3-4周仍无效时应改用其它方法 如有效则继续用药，直至血红蛋白稳定在正常水平至1个月，以后逐渐减量，小剂量维持至少3-6个月方可撤除 在皮质激素减量时如病情反复，则应将剂量恢复到最后一次的有效剂量 对于病情危急者可先予氢化考的松4-8mg.kg.d静脉滴注，待病情好转时改强的松口服,自身免疫性溶血性贫血,风湿性疾病,肾上腺皮质激素 为治疗狼疮主要药物 泼尼松 1-2mg/kgd，口服 甲基泼尼松龙冲击治疗： 指征： 肾功能恶化 狼疮危象 神经精神狼疮 狼疮肺炎及肺出血综合征 剂量：15-30mg/kg/dose，最大量1g/剂， 连用3-5天，必要时可重复,系统性红斑狼疮,全身型： 强的松：0.51mg/kg 甲基泼尼松龙冲击：剂量为1030mg/kg剂，每日一剂，连续三天，共三剂，效果较好（尤其合并MAS时） 多关节型： 小剂量强的松（0.10.2mg/日） 少关节型： 一般不主张用激素全身治疗，可关节腔注射 虹膜睫状体炎： 局部注射激素外，需加用泼尼松每日口服,肾上腺皮质激素,激素应用适应症,幼年类风湿关节炎,风湿性疾病,幼年皮肌炎,肾上腺皮质激素：为本病首选药物，早期足量使用皮质激素是治疗本病的关键 强的松 开始剂量为2mgkg/d，分次口服 甲基泼尼松龙冲击治疗：发病急，全身症状重，肌无力明显，特别是咽下肌及呼吸肌受累者可用，待症状好转后改为强的松口服,风湿性疾病,风湿性疾病,激素是治疗风湿热的基本药物之一，尤其是治疗急性风湿性心脏病伴充血性心力衰竭 早期用激素可能会减少风湿性瓣膜病的发生率，尤其是对已发生急性心衰的患儿 风湿性心脏炎伴心衰时可给强的松2mg.kg.d，分3次服 一旦病情缓解要尽早缓慢减量，总疗程8-12周 若仅有发热伴关节炎，单用ASP即能见效，使用激素似无必要,风湿热,风湿性疾病,激素一般不作为治疗川崎病首选药物 应用要在患儿接受IV IG和阿司匹林治疗基础上加用 糖皮质激素治疗，可使发热时间缩短，冠状动脉瘤发生率降低 剂量:甲泼尼龙冲击量为2030 mg/ ( kg·d) ，连用1 3 d改为泼尼松2 mg/ ( kg·d) ， CRP正常后减为1 mg/ ( kg·d) ，2周后减量停药 适用于： KD并严重的心脏炎伴心功能不全 对IV IG治疗不反应且病情难以控制者 IV IG治疗不反应：意指治疗后36 h发热不退或热退2 7 d 再现发热并伴至少1项KD主要临床体征者,川崎病,风湿性疾病,皮质激素能改善血管的通透性，抑制抗体形成和抗原抗体反应 可迅速减轻过敏性紫癜患儿的关节、胃肠和皮肤症状 皮肤型及关节型者，可以不用糖皮质激素治疗，也可应用口服激素 腹型者常常加用激素治疗 可选用强的松1-2mg.kg.d分次口服，直至紫癜消退。重症患儿可用氢化考的松5-10mg.kg.d静脉滴注，根据病情减量停药，不需维持,过敏性紫癜,风湿性疾病,肾脏病变，以前认为应用激素无预防作用；目前部分研究认为，应用激素可以减少肾脏受累的可能性 对于肾脏受累者尤其是表现为肾病综合征或急进性肾炎者，需加用激素并联合用药 常用泼尼松1-1.5mg/kg，口服68周，症状好转后逐濒减量，疗程61 2个周 对于肾功能急剧减退的急进性肾炎患者，可用甲泼尼龙冲击治疗，每日1次，15-30mg/kg，静脉滴注，连用3天,过敏性紫癜,肾脏疾病,是治疗肾病综合征的主要药物，也是目前诱导肾病缓解的最有效药物 强调早治、足量及适当的疗程 通常于诊断原发性肾病综合征后给予泼尼松每日60mg/M2，或按体重（理想的、标准体重）1.5-2mg.kg.d（总量每日不超过60mg），分次口服 足量用药期不宜过短，一般待尿蛋白转阴后再巩固2周，但不宜长于8周 维持治疗阶段:维持治疗时最好采用隔日晨顿服给药，后每2-4周减量 初治时总疗程通常为3-6个月,肾病综合症,结 核,由于激素治疗结核病，仅仅是利用抗炎、抗毒、抗过敏、抗纤维作用 故作为一种辅助治疗，要在强有力的抗结核治疗前提下使用，否则将使结核灶扩散、蔓延,结 核,结核性浆膜炎 结核性脑膜炎 血行播散性肺结核 肺结核大咯血 肺结核合并肺心病、呼吸衰竭、肺心脑病,激素应用适应症,结 核,耐多药结核病(MDR-TB) 艾滋病与结核病并发、结核病HIV感染者、结核菌HIV 双重感染者 肺结核并发糖尿病 结核病并发活动性消化性溃疡,主要禁忌症,结 核,结核病患者糖皮质激素的用药剂量及疗程，各不相同 一般为小剂量或中剂量，非常偶尔的情况下用大剂量 疗程一般为短疗程(13月),激素在急重症的应用,重症休克疑有肾上腺皮质功能低下(如流脑)、急性呼吸窘迫综合征、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用 应用小剂量、中疗程方法，氢化可的松35 mg·kg·d，或甲泼尼龙23 mg·kg·d ，分23次给予 小剂量肾上腺皮质激素对早期脓毒症(发病12 d)和晚期脓毒症(2 d)血液动力学及免疫反应方面疗效差异并不显著，早期及晚期均可使用 小剂量激素治疗57 d，以后每23天减半，直至停止使用,感染性休克 脓毒血症,激素在急重症的应用,小儿脑水肿及颅高压发生迅速，进展快，影响患儿生命 选用作用强，影响水、电解质副作用少的地塞米松 开始用冲击大剂量0.5-1mg.kg，每4小时1次，共2-3剂，快速制止炎症的发展。继之迅速减量至每剂0.1-0.5mg.kg，每6-8小时1次 根据病情应用2-7日 根据原发病与病情的不同可对冲击剂量酌减,颅高压,激素在急重症的应用,激素保护血脑屏障，降低脑毛细血管通透性的作用，减少水份与蛋白质从血管内漏出 激素拮抗炎性介质，抑制细胞因子的释放，拮抗氧自由基对细胞的损伤，保护细胞膜与溶酶体，改善脑微循环与供血，保护钠泵与钙泵功能而减轻细胞内水肿 激素减少炎性渗出物，减少脑脊液的分泌亦减少了颅内容积的增加， 激素有抗毒作用，使感染性疾病的中毒症状明显缓解，体温下降也是减轻颅内压力的重要作用之一,合理应用激素,谢谢,
