重症肌无力患者的护理查房-ICU
护理查房,脑血管介入病人的护理,重症肌无力（myasthenia gravis，MG）,重症肌无力患者的护理查房,ICU,教学目标,1、疾病的相关知识 2、病史介绍 3、护理诊断及护理措施,疾病的相关知识,重症肌无力定义 病因 重症肌无力的临床表现 分型,重症肌无力定义,重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。,疾病相关知识,病因,重症肌无力的发病原因分两大类，一类是先天遗传性，极少见,与自身免疫无关；第二类是自身免疫性疾病，最常见。发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药物、环境因素有关。同时重症肌无力患者中有65%80%有胸腺增生，10%20%伴发胸腺瘤。,重症肌无力发病率约为610/10万 发病年龄有两个高峰期，一是10岁以下人群，占总发病人数的40%左右;二是2030岁人群占总发病人数的40%左右。 男女比例为：2：3。 女性病例从2035岁发病最多;男性从4055岁发病最多。,临床表现,重症肌无力病人发病初期往往感到眼或肢体酸胀不适，或视物模糊，容易疲劳，天气炎热或月经来潮时疲乏加重。随着病情发展，骨骼肌明显疲乏无力，显著特点是肌无力于下午或傍晚劳累后加重，晨起或休息后减轻，此种现象称之为“晨轻暮重”。,重症肌无力病人全身骨骼肌均可受累，可有如下症状,（1）眼皮下垂、视力模糊、复视、斜视、眼球转动不灵活。 （2）表情淡漠、苦笑面容、讲话大舌头、构音困难，常伴鼻音。 （3）咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难。 （4）颈软、抬头困难，转颈、耸肩无力。 （5）抬臂、梳头、上楼梯、下蹲、上车困难。,肌无力危象,是指重症肌无力患者在病程中由于某种原因突然发生的病情急剧恶化，呼吸困难，危及生命的危重现象。,1、Osserman分型 （1）眼肌型（15%-20%），仅眼肌受累 （2）A型：轻度全身型（30%）进展缓慢，无危象，可合并眼肌受累，对药物敏感。 （3）B型：中度全身型（25%）骨骼肌和延髓部肌肉严重受累，但无危象，对药物欠佳。 （4）型：重症急进型，症状危重，进展迅速，在数周或数月内达高峰，有呼吸危象，药效差，胸腺瘤高发，常需做气管切开或呼吸机辅助呼吸。 （5）型：迟发重症型，症状同型。,分型,治疗,1 ·抗胆碱治疗 2·免疫抑制剂（强的松） 3· 血浆置换 4 ·免疫球蛋白,病史汇报,姓名：* 性别：女 年龄：31岁 入院时间： 2017-12-28 诊断：重症肌无力（中度全身型b型） 、肌无力危象、肺部感染 主诉：因“四肢波动性无力3年伴咳嗽26天”于2017年12月28日入院。,案例,病史介绍,现病史：患者3年前分娩后4个月开始出现左侧上肢肌无力，逐渐出现四肢肌无力并加重，双重眼见下垂，声音嘶哑，吞咽困难、饮水呛咳，晨轻暮重。于上海市嘉定区南翔医院就诊，查胸部CT未见明显异常，结合肌电图坚持，考虑重症肌无力，给予溴吡斯的明治疗后改善。后因病情反复，在我院神经内科治疗，出现咳嗽咳痰不适，并出现吞咽困难、呼吸困难、脉氧下降，于12月23日转入我科治疗，于12月28日重新办理出院再入院。,查体:T：36.3，P：88 bpm ，R：22bpm，BP：120/60mmHg。神志清楚，双侧眼见下垂遮盖瞳孔上缘，无复视无眼颤，双侧眼睑闭合力差，咽反射差，四肢肌力4级、四肢肌张力正常，两侧指鼻试验正常，四肢深浅感觉正常，双侧眼睑、四肢疲劳试验（+）。,诊疗方案,1、完善各项检查，给予心电监护。 2、治疗： 12月23日入科时给予气管插管呼吸机辅助通气，抗感染（舒普深），激素冲击（甲强龙），免疫球蛋白冲击，抗胆碱（溴吡斯的明），护胃（兰索拉唑），营养神经（甲钴胺），营养支持（肠内营养液、氨基酸、脂肪乳）等对症治疗。,诊疗经过,1、2017年12月23日患者突发胸闷气喘、呼吸困难，脉氧难以维持，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，腹软，四肢无力，立即请麻醉科给予气管插管接呼吸机辅助通气，SIMV模式。 2、2017年12月26日免疫球蛋白冲击治疗已5天，予以停免疫球蛋白，其余治疗同前。,3、2017年12月28日激素冲击治疗已5天，停甲强龙500mg，给予强的松60mg口服治疗。 4、2017年12月28日评估患者病情，四肢肌力约5级，自主咳痰能力较前明显改善，试脱呼吸机正常，予以停呼吸机，拔除气管导管和胃管。因医保问题，予以办理出院再入院。,辅助检查,2017-12-23 血气分析：pH 7.253 、PCO2 56.2mmHg、PO2 57mmHg、 SaO2% 81%，予呼吸机辅助对症治疗。 2017-12-25 10:21血常规检查报告：白细胞23.11*109/L，中性细胞比率91.30%，降钙素原2.52ng/ml，床边胸片提示：双肺炎症，考虑感染、激素冲击等所致，给予舒普深抗感染及对症处理。,2017-12-28 停呼吸机和激素，复查血常规检查报告：白细胞9.35*109/L，中性细胞比率76.30%，降钙素原正常，相关指标较前明显改善，继续目前治疗方案。 2018-1-2 复查床边胸片提示:双肺炎症较前吸收明显。,常见护理问题,1.肌无力危象。 2.误吸危险。 3.营养失调，低于机体需要量。,常见护理问题,4.肌肉无力，萎缩，活动障碍。 5.心理障碍。,一·心理护理,重症肌无力患者因反复发作，病程长，常常出现情绪低落、烦躁易怒、恐惧，担心治不好。用热情、周到、耐心的服务取得患者的信任，建立良好的护患关系，对患者的心理问题及时疏导，耐心讲解疾病的相关知识，消除患者的焦虑和恐惧心理，并嘱其家属给予情感的支持，让患者保持良好的心情，使其情绪稳定，有利于早日康复。,二·基础护理,安置患者于清洁、安静的病房，以利充分休息。鼓励患者适当活动，防废用综合征，活动以省力和不感到疲劳为原则。 2· 生活协助：为避免过劳，护理人员应协助病人做好洗漱、进食、穿衣、个人卫生等生活护理，保持口腔清洁。,3·注意防跌倒防坠床。防止外伤和压疮等皮肤并发症。 4·便秘者避免灌肠，灌肠可使重症肌无力患者突然死亡。,三·保持呼吸道通畅,鼓励病人咳和深呼吸，抬高床头，及时吸痰，彻底清除呼吸道分泌物，保持呼通畅。及时给予患者持续低流量吸氧。,四·营养支持,防止呛咳：避免让患者单独进餐，食物以易咀嚼的软食、半流、糊状物或流质为宜，慎防患者用餐时出现呛咳甚至出现“吸肺”或窒息。 记录患者用餐时间：一般患者用餐时间不宜超过30 min，如每次用餐时间过长(进食时间超过40 min)或吞咽困难严重者，应尽早为患者留置胃管鼻饲食物，以免发生进食时窒息或不能保证足够的营养。,3· 注意营养均衡：宜多食高蛋白、高维生素、高纤维素及富含钾、钙饮食，如瘦肉汁、鲜牛奶、果汁、粥水、营养液等。,五·用药护理,用药护理对于重症肌无力患者的治疗非常重要，准确和按时用药是护理的关键，必须严密观察患者的服药情况，防止漏服药或不按时用药，并逐步建立患者遵医嘱服药行为。避免因服药不当而诱发肌无力危象和胆碱能危象。,2. 常规应用糖皮质激素，应用期间应注意观察该药物的不良反应，如肌肉骨骼系统、胃肠道反应等。糖皮质激素一般应在早上用药效果较佳。使用糖皮质激素应逐量递减药量，不可减量过快或者骤停，防止反跳或产生肾上腺皮质机能不全现象。注意该药物与其他药物同时使用的有益及有害的相互作用。,六·重症肌无力危象护理,严密观察病情变化，加强呼吸道管理，防止肺部并发症。注意呼吸道湿化，有效排痰，防止痰液堵塞，保持呼吸道通畅。 严密注意呼吸音变化，发现双侧呼吸音强弱不一或肺部可闻及湿哕音时及时报告医生处理。,3. 使用人工呼吸机时要严密观察通气是否适当发现通气过度或通气不足，立即给予处理。,七·出院指导,生活有规律，注意身体，加强营养，保证充足的睡眠，注意劳逸结合。 注意保暖，预防受凉并引发呼吸道感染。 保持精神愉快，避免不良的精神刺激。 发病期间避免妊娠、分娩，待病情控制并稳定一段时间后再怀孕。 遵医嘱服药，忌随意加减及更改药物，定期复查，如有不适及时就诊。,
