《手术同意书》word版

医院Hospital手术同意书 姓名： 性别：男 女 年龄： 门诊号/住院号 科 床过敏史：1.麻醉药品过敏史： 2.其它药品过敏史： 术前检查： 术前诊断： 手术名称： （根据术中情况决定手术方式和手术范围）切口部位： 麻醉方式： 手术医师： 手术日期： 年 月 日 时 分至 时 分手术的必要性及不实施手术的后果： 告知内容1、 手术风险：手术过程中或者术后可能发生的情形：麻醉意外（见麻醉同意书）；感染（伤口感染或全身感染）；手术副损伤，即手术经过组织的损伤及相邻器官的损伤；出血（伤口出血或者皮下出血、血肿）、血栓形成及栓塞致局部组织供血障碍形成局部组织坏死并导致相应的功能障碍； 以上情况严重时，可导致休克、脏器功能性障碍或者衰竭、组织或者肢体局部感染长期不愈合、截肢、深度昏迷或者植物人状态、死亡。2、 手术预后及对病人身体的影响： 3、 手术费用以及手术材料的选择及其费用： 4、手术时间（预计）： 病人陈述： 我已经认真阅读了以上内容（包括 ）的内容，知悉术前检查和诊断以及为我实施手术医师的姓名。经 医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、合并症、副损伤及其它的不良后果。我已知道医学科学尚有不完善之处，并理解医生不能对我做出保证治愈的承诺。我已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项以及本手术同意书全部内容的含义。经过慎重考虑，决定同意接受该手术治疗，与医院共同承担该手术的风险。本人郑重授权：手术医生在我实施手术的过程中，如出现手术同意书未预先告知且术前无法预料的特殊情况，为了抢救我的生命或者为了我的根本利益，手术医师可以根据具体情况和抢救治疗的原则，实施相应的医疗措施。但下列手术或者医疗措施必须经过我的代理人 签字同意后才能进行： 医师签字： 病人本人签字： 病人家属（限近亲属）/监护人签字： 病人授权的代理人签字： 特殊情况手术批准人签字： 代述人签字： 年 月 日 时 分备注：病人为完全行为能力人时，由病人本人以及病人授权的人或者近亲属（配偶、父母、祖父母和外祖父母、成年的兄弟姐妹和子女以及孙子女和外子女）签字；病人处于昏迷或者麻醉状态时，由病人授权的人或者近亲属签字；病人为无行为能力人或者限制行为能力人时，由其监护人签字；在实施保护性医疗措施时，由其近亲属或者病人授权的人签字。