2015年技能大赛内护部分案例答案-文档

病例1病历摘要 高宁，70岁,慢性肺源性心脏病发作入院，表现咳嗽,咳黄浓痰，发热，呼吸困难不能平卧，乏力。查体：T38.0，P120次/分，R32次/分，BP130/80mmHg，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，发绀，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，语颤减弱，两肺叩诊过清音，右肺底有湿罗音，心浊音界略大，心率120次/分，律齐，肝肋下3cm，双下肢可见凹陷性水肿。问题1：请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）答案：1气体交换受损 （呼吸困难、呼吸频率32次/分） 2清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄色脓痰）3体液过多 （双下肢可见凹陷性水肿） 4活动无耐力 （乏力）5体温过高（体温38.0） 6潜在并发症 肺性脑病、电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。答案：首优护理诊断：气体交换受损护理措施：1休息和环境 保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。2体位 病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，做好口腔护理。4观察病情 观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化5心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定6氧疗 给予低流量（12Lmin）、低浓度（2529）持续吸氧。7用药护理 观察药物疗效和不良反应。病例2病历摘要：患者男性，80岁。慢性咳嗽、咳痰25年，活动后气急且逐渐加重8年，每年冬季易发作并持续3至4个月。一周前受凉后病情加重咳嗽、咳痰，痰黄黏痰，有明显呼吸困难，不能平卧、胸闷、病人烦躁不安，昼睡夜醒。体检：体温38.2，呼吸34次/分，病人，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱有哮鸣音、肺底散在湿啰音，肺动脉听诊区第二心音亢进，双下肢水肿。以“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病失代偿期、呼衰”入院治疗。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）答案：1气体交换受损 （呼吸困难、呼吸频率34次/分） 2清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄粘痰）3体液过多 （双下肢可见凹陷性水肿） 4活动无耐力 （活动后气急）5体温过高（体温38.2） 6. 睡眠形态紊乱（昼睡夜醒）7.焦虑（烦躁不安）8潜在并发症 水电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC。问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：气体交换受损护理措施：1休息和环境 保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。2体位 病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，做好口腔护理。4氧疗 给予低流量（12Lmin）、低浓度（2529）持续吸氧。5观察病情 观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化6心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定7用药护理 观察药物疗效和不良反应。病例3病历摘要 刘先生，男，78岁，咳嗽反复发作15余年，近一个周以来病情加重，病人出现发热，咳嗽加重，咳大量黄脓痰且痰液粘稠，目前患者咳喘加重，有憋闷感，情绪烦躁，睡眠不佳，不能平卧；自患病以来食欲不佳，消瘦。查体：体温38，血压128/80mmHg呼吸26次/分。以“慢性支气管炎急性发作”由门诊收入院进一步治疗。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）1. 清除呼吸道功能失效（痰液粘稠，咳喘加重，有憋闷感）2.体温过高（发热，体温38）3. 睡眠形态紊乱（夜间不能平卧）4. 焦虑（情绪烦躁）5. 营养失调：低于机体需要量（食欲不佳，消瘦面容）问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）1.首优护理诊断：清除呼吸道功能失效护理措施：（1）改善环境，保持室内温（1822）湿度（50%60%）（2）多饮水；遵医嘱给与超声波雾化吸入，每日23次，15min / 次，同时协助病人翻身拍背，胸部叩击和震荡，指导病人有效咳嗽。（3）遵医嘱低流量氧气吸入，12L / min，氧浓度维持在25%29%左右。（4）协助病人采用端坐位，缓解喘憋症状，有效改善呼吸困难（5）用药护理：遵医嘱使用抗感染、止咳化痰等药物治疗。观察药物不良反应。病例4病历摘要：患者男性，80岁。慢性咳嗽、咳痰25年，活动后气急且逐渐加重8年，每年冬季易发作并持续3至4个月。一周前受凉后病情加重咳嗽、咳痰，痰黄黏痰，有明显呼吸困难，不能平卧、胸闷、病人烦躁不安，昼睡夜醒。体检：体温38.2，呼吸34次/分，病人，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱有哮鸣音、肺底散在湿啰音，肺动脉听诊区第二心音亢进，双下肢水肿。以“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病失代偿期”入院治疗。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）1气体交换受损 （呼吸困难、呼吸频率34次/分） 2清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄粘痰）3体液过多 （双下肢可见凹陷性水肿） 4活动无耐力 （活动后气急）5体温过高（体温38.2） 6. 睡眠形态紊乱（昼睡夜醒）7.焦虑（烦躁不安）8潜在并发症 水电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC。问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：气体交换受损护理措施：1休息和环境 保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。2体位 病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，做好口腔护理。4氧疗 给予低流量（12Lmin）、低浓度（2529）持续吸氧。5观察病情 观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化6心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定7用药护理 观察药物疗效和不良反应。病例5病历摘要：患者女性，28岁。因外出春游去植物园，出现咳嗽、咳痰伴喘息1天人院。体检：体温36.5，脉搏90次分，呼吸30次分，血压ll0/80mmHg，病人情绪紧张，大汗淋淋，语不成句，喘息貌，口唇发绀，在肺部可闻及广泛哮鸣音。自述每年春天都会发作，喜欢鲜花，吸烟。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）（1）低效性呼吸型态（哮喘发作，呼吸困难，呼吸频率30次/分，语不成句）（2）清理呼吸道无效（咳痰，大汗淋淋造成痰液黏稠）（3）焦虑（情绪紧张）（4）知识缺乏（每年春天都会发作，喜欢鲜花，吸烟）（5）潜在并发症 自发性气胸 呼吸衰竭问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：低效性呼吸型态护理措施：1休息和环境 卧床休息，保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。避免讲话2体位 病人采取半卧位或端坐卧位。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，湿化气道，指导有效咳嗽。4氧疗 给予低流量（12Lmin）、低浓度（2529）持续吸氧。5心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮6观察病情 观察病人呼吸状况，神志等，注意有无并发症。7用药护理 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应。病例6病历摘要：.患者女性，24岁。因低热、咳嗽、咳大量的脓痰、咯血2周，门诊以“支气管扩张”收住院。每日咯血500ml，病人情绪紧张，睡眠不佳，失眠。病人幼时曾患过百日咳问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）（1）有窒息的危险（2）清理呼吸道无效（咳大量的脓痰稠）（3）焦虑（情绪紧张）（4）睡眠形态紊乱（睡眠不佳，失眠） 问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：有窒息的危险护理措施：（1）休息：病室保持安静，小量咯血者静卧休息,避免不必要的交谈。大量咯血者绝对卧床休息，协助病人取患侧卧位或平卧位，头偏向一侧。 （2）饮食护理：大咯血者暂时禁食水，小量咯血者可进少量温凉的流质食物，避免饮用咖啡、浓茶、酒等刺激性饮料。（3）保持呼吸道通畅 清除痰液，指导有效咳嗽，可采用超声雾化吸入，胸部叩击及震荡，遵医嘱给予祛痰药物（4）心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮（5）观察病情 观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等，注意有无休克。（6）氧疗 给予中流量（24Lmin）持续吸氧嘱用药。（7）用药护理 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应病例7 病历摘要 患者，男性，54岁。2月前出现刺激性干咳，后来咳少量黏液痰，痰中带血，胸闷痛，有时出现喘鸣。自觉体重下降，由原来的75kg减到55kg。近3天出现发热、胸痛（呈钝痛及隐痛，呼吸咳嗽时加重），咳黄色脓痰，近日病人咳整口鲜血，约300ml，病人极度恐慌来医院就诊。既往无肺结核病史，吸烟史35年。体检：体温38.3，脉率102次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg，贫血貌，肺部叩诊呈浊音，局限性哮鸣音，心律齐。初步诊断：肺癌（晚期）问题1：请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分1. 有窒息的危险（病人咳整口鲜血）2. 恐惧（病人极度恐慌）3.清理呼吸道无效（咯血、咳黄色脓痰）4. 体温过高（体温38.3）5. 疼痛（胸痛：呈钝痛及隐痛，呼吸咳嗽时加重）6.营养失调 低于机体需要量（自觉体重下降，由原来的65kg减到55kg）7.预感性悲哀（肺癌晚期）问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断是：有窒息的危险措施：1休息和体位 绝对卧床休息，侧卧位或平卧位，同偏向一侧。环境安静2饮食护理 暂时禁食水。3心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮。嘱病人避免屏气。4观察病情 观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等，注意有无休克。5用药护理 遵医嘱用止血药，镇咳药，止血首选脑垂体后叶素，观察药物疗效和不良反应。病例8病历摘要: 刘小姐，23岁，因乏力、低热、盗汗半年，寒战、高热一周，咯血一天入院。患者2年前不明原因出现乏力、午后低热，盗汗，未加注意，自认感冒，服用药物（药名，计量不详），症状时好时坏，一周前受凉后出现寒战、高热，体