【胃肠道间质瘤120 例临床分析】

【胃肠道间质瘤120 例临床分析】胃肠道间质瘤是一种较多见的胃肠道间叶性肿瘤，起源于胃肠道间质多潜能干细胞。过去曾误诊为平滑肌肿瘤等，1983 年发现这些肿瘤缺乏平滑肌细胞或雪旺细胞的抗原表达及超微结构特征，1998年发现了其特异性酪氨酸激酶受体（CD117），从而明确了胃肠道间质瘤的诊断标准。但也有学者认为CD117 阴性、CD34 弥漫阳性的胃肠道间叶性肿瘤也应诊断为胃肠道间质瘤。1.1 病例纳入标准收集 年龄2881 岁。其中男65 例，中位年龄58.6 岁；女55 例，中位年龄56 岁。肿瘤长径0.432.0cm，其中<2cm 者6 例。所有病例的一般资料、临床表现及病理组织学检查均齐全。免疫组织化学检查项目包括CD117 和CD34。剔除CD117 阴性、CD34 弥漫阳性病例，胃肠道外间质瘤及组织来源不明的病例。1.2 诊断方法CD117阳性作为确诊标准。肿瘤恶性程度判断主要根据肿瘤细胞核分裂相及肿瘤大小等情况将其分为潜在恶性和恶性胃肠道间质瘤。病理证实的转移、侵透浆膜及浸润周围组织作为恶性依据。同时具备以下两项者确定为恶性间质瘤：（1）肿瘤>5cm，胃肿瘤>10cm；（2）核分裂相>5 50 HPF。以上仍难以区分者根据Ki-67 进行判定。1.3 治疗方法 手术治疗105例，术中无死亡。85例完整切除。姑息切除12例，其中1例肿瘤较大，术中发现肿瘤破裂，广泛转移，腹腔内大量血块及血性液。合并肝转移瘤切除3例，胰十二指肠切除3 例，Miles 手术1 例。1例直肠间质瘤术中出血较多，无法切除，结肠造瘘。11例手术治疗后复发转移，给予甲磺酸伊马替尼（400600） mg/d，治疗6个月2 年。1.4 随访 术后通过定期预约门诊、电话及信访获得患者随访资料。随访截至2010 年1 月。1.5 统计学处理采用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析。对所获数据进行2 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。2.1 肿瘤分布及特点发生于胃72例（60.0%），空回肠33例（27.5%），十二指肠10例（8.3%），结直肠5例（4.1%）。120 例中62 例病理组织学检查判断为恶性，占51.6%，其中胃22例（30.5%），空回肠27例（81.8%）， 十二指肠3例（30.0%）， 结直肠4例（80.0%）。空回肠间质瘤恶性率高于胃间质瘤（P<0.05）。<2cm 的6 例中5 例病理组织学检查均为低度恶性，但5 例中的2 例Ki-67 分别为8%和10%。胃壁多灶性间质瘤（排除浆膜种植者）4 例， 长径0.45.0 cm，肿瘤病灶分别为24 枚，均在术中探查时发现，除1 枚5 cm 者呈恶性潜能不定外，其余均为低度恶性。2.2 临床表现有临床症状者95 例（79.2%），其中腹部不适（包括腹痛、腹胀、恶心、腹部不适感等）45例，占47.4%；消化道出血39 例，占41.1%，其中单纯呕血2 例，呕血合并便血5例，其余32 例表现为黑便；腹部包块6 例（6.3%），休克5 例，肛门不适及大便习惯改变3例，发热3 例（其中高热2例），吞咽困难2例，消瘦2例，尿频1例，黄疸1例。无症状者25例， 其中3例为术后复发，1例外伤后偶然发现。<2cm 的6 例中5 例有症状。出现肛门不适及大便习惯改变、高热、消瘦、尿频、黄疸的10 例均为恶性，单纯呕血2 例为低度恶性，休克5 例中4 例为低度恶性。2.3 辅助检查 64 例胃间质瘤行胃镜检查，63 例发现黏膜下隆起；30 例伴中央凹陷、表面溃疡，其中16 例证实为恶性，4 例巨大溃疡伴边缘结节状隆起均为恶性；7 例合并贫血但胃镜未发现溃疡或糜烂；5 例由上消化道钡餐发现多发龛影而胃镜阴性；1例胃浆膜下间质瘤胃镜未见异常；1 例合并十二指肠溃疡。术前胃镜确诊1 例，其余均诊断为慢性黏膜炎。40 例行CT 检查均发现病灶，但不能确诊。小肠间质瘤25 例行CT 检查，24 例发现病灶，只有1 例报告为肠壁增厚。8 例行小肠镜检查，7 例发现病灶，但有1 例误诊为小肠血管畸形。超声内镜检查3 例均为阳性。大量腹水2 例，术中证实为血性腹水，病理组织学检查为恶性。4 例肿瘤内部空洞形成伴液平，病理组织学检查证实为恶性。CT 或B 超提示囊实性占位15 例，其中10 例病理组织学检查为恶性。2.4 病理与免疫组织化学检查 肿瘤发生坏死20例， 其中18 例证实为恶性。有包膜10 例， 恶性5例。有蒂9 例，4 例恶性。所有病例CD117 均呈阳性；CD34 阴性者14 例，其中恶性8例。2 例呈双向分化，均为低度恶性。S-100 阳性14 例，恶性9 例。SMA 阳性17例，恶性10例。Vimentin 阳性23 例，恶性13 例。Desmin 阳性7 例， 恶性5 例。Ki-67>15%者15 例，均为恶性。肿瘤标志物检查：CEA 阳性3 例，CA-125 阳性4 例，CA-199 阳性1 例， 合并NSC 阳性1 例。以上8 例病例中，4 例为胃间质瘤，且肿瘤均>10cm。2.5 随访结果 随访95 例， 随访时间3个月4年，平均随访16 个月。死亡9 例。术后肿瘤复发和转移21 例。远处转移14 例， 其中肝转移7 例，腹膜、网膜、系膜转移5 例，脾转移2例，肺转移1 例。另有3 例单纯胃浆膜种植。1例直肠间质瘤出现肺转移。胃周淋巴结转移2例，肿瘤均>12 cm 且浸润周围组织并广泛种植。术后单纯局部复发3 例，再次手术后已生存1.52 年。1 例术后16 个月发现左侧卵巢肿瘤，未再手术。1 例术后2 年发现腮腺混合瘤及肺癌。11 例复发转移者用甲磺酸伊马替尼治疗。1 例服药3 个月因皮疹停药，14 个月后出现广泛转移；2例分别服药6 个月和12 个月后CT 检查肿瘤缩小；4 例肿瘤无进展；4 例肿瘤进展。2.1 肿瘤分布及特点发生于胃72例（60.0%），空回肠33例（27.5%），十二指肠10例（8.3%），结直肠5例（4.1%）。120 例中62 例病理组织学检查判断为恶性，占51.6%，其中胃22例（30.5%），空回肠27例（81.8%）， 十二指肠3例（30.0%）， 结直肠4例（80.0%）。空回肠间质瘤恶性率高于胃间质瘤（P<0.05）。<2cm 的6 例中5 例病理组织学检查均为低度恶性，但5 例中的2 例Ki-67 分别为8%和10%。胃壁多灶性间质瘤（排除浆膜种植者）4 例， 长径0.45.0 cm，肿瘤病灶分别为24 枚，均在术中探查时发现，除1 枚5 cm 者呈恶性潜能不定外，其余均为低度恶性。2.2 临床表现有临床症状者95 例（79.2%），其中腹部不适（包括腹痛、腹胀、恶心、腹部不适感等）45例，占47.4%；消化道出血39 例，占41.1%，其中单纯呕血2 例，呕血合并便血5例，其余32 例表现为黑便；腹部包块6 例（6.3%），休克5 例，肛门不适及大便习惯改变3例，发热3 例（其中高热2例），吞咽困难2例，消瘦2例，尿频1例，黄疸1例。无症状者25例， 其中3例为术后复发，1例外伤后偶然发现。<2cm 的6 例中5 例有症状。出现肛门不适及大便习惯改变、高热、消瘦、尿频、黄疸的10 例均为恶性，单纯呕血2 例为低度恶性，休克5 例中4 例为低度恶性。2.3 辅助检查 64 例胃间质瘤行胃镜检查，63 例发现黏膜下隆起；30 例伴中央凹陷、表面溃疡，其中16 例证实为恶性，4 例巨大溃疡伴边缘结节状隆起均为恶性；7 例合并贫血但胃镜未发现溃疡或糜烂；5 例由上消化道钡餐发现多发龛影而胃镜阴性；1例胃浆膜下间质瘤胃镜未见异常；1 例合并十二指肠溃疡。术前胃镜确诊1 例，其余均诊断为慢性黏膜炎。40 例行CT 检查均发现病灶，但不能确诊。小肠间质瘤25 例行CT 检查，24 例发现病灶，只有1 例报告为肠壁增厚。8 例行小肠镜检查，7 例发现病灶，但有1 例误诊为小肠血管畸形。超声内镜检查3 例均为阳性。大量腹水2 例，术中证实为血性腹水，病理组织学检查为恶性。4 例肿瘤内部空洞形成伴液平，病理组织学检查证实为恶性。CT 或B 超提示囊实性占位15 例，其中10 例病理组织学检查为恶性。2.4 病理与免疫组织化学检查 肿瘤发生坏死20例， 其中18 例证实为恶性。有包膜10 例， 恶性5例。有蒂9 例，4 例恶性。所有病例CD117 均呈阳性；CD34 阴性者14 例，其中恶性8例。2 例呈双向分化，均为低度恶性。S-100 阳性14 例，恶性9 例。SMA 阳性17例，恶性10例。Vimentin 阳性23 例，恶性13 例。Desmin 阳性7 例， 恶性5 例。Ki-67>15%者15 例，均为恶性。肿瘤标志物检查：CEA 阳性3 例，CA-125 阳性4 例，CA-199 阳性1 例， 合并NSC 阳性1 例。以上8 例病例中，4 例为胃间质瘤，且肿瘤均>10cm。2.5 随访结果 随访95 例， 随访时间3个月4年，平均随访16 个月。死亡9 例。术后肿瘤复发和转移21 例。远处转移14 例， 其中肝转移7 例，腹膜、网膜、系膜转移5 例，脾转移2例，肺转移1 例。另有3 例单纯胃浆膜种植。1例直肠间质瘤出现肺转移。胃周淋巴结转移2例，肿瘤均>12 cm 且浸润周围组织并广泛种植。术后单纯局部复发3 例，再次手术后已生存1.52 年。1 例术后16 个月发现左侧卵巢肿瘤，未再手术。1 例术后2 年发现腮腺混合瘤及肺癌。11 例复发转移者用甲磺酸伊马替尼治疗。1 例服药3 个月因皮疹停药，14 个月后出现广泛转移；2例分别服药6 个月和12 个月后CT 检查肿瘤缩小；4 例肿瘤无进展；4 例肿瘤进展。3 讨论 1 资料与方法 2 结果 3 讨论胃肠道间质瘤是一组由非定向分化、多能的梭形或上皮样细胞组成的间叶性肿瘤。最常见症状为出血、腹部包块、恶心、呕吐、腹部不适等。少数腹腔内出血者以急腹症就诊。据国外文献报导，胃肠道间质瘤发生于40 岁以上者约占90%，中位年龄63 岁，男性发病率略高于女性；好发部位依次为胃（50%60%），小肠（30%40%），结直肠（5%10%）；70%的肿瘤发现时有症状， 无症状者肿瘤<2cm 或体检时发现。但本组<2cm 的6例病例中5 例有症状。本病术前通过消化道钡餐、B 超、CT 及内镜等检查难以确诊。超声内镜发现肿瘤>5cm、边界不规则、腔外生长、回声不均一提示恶性可能。50%有黏膜溃疡。本组7 例胃间质瘤出现贫血但未发现溃疡及黏膜糜烂，考虑可能存在散在多发小溃疡（本组有5 例由上消化道钡餐发现多发龛影而胃镜阴性），也可能黏膜糜烂出血做胃镜时已经愈合。内镜下见到黏膜下隆起应该疑诊间质瘤。由于内镜活检结果阳性率很低，对于黏膜下病变活检似乎不必作为常规手段。术前经皮穿刺活检可引起肿瘤种植与播散，目前不主张使用。超声内镜可显示黏膜下肿块与腔壁的关系，了解内部有无液性暗区及边远浸润情况，有助于判断恶性程度，超声内镜引导下针吸活检准确性可达80%85%7。本组3 例超声内镜结果和病理诊断相吻合，有较大价值。内镜检查时还应注意明确是否为多灶性肿瘤，本组发现胃壁多灶性间质瘤4 例。对于隐匿性反复消化道出血行腹腔镜探查或剖腹探查很有必要。20%30%的胃肠道间质瘤为恶性，但也有资料显示约34%的病例确诊时已经发生转移。目前多认为胃肠道间质瘤均存在恶性的潜能，没有所谓良性，预测恶性潜能的依据是瘤体大小及核分裂相。但是临床发现，<5cm 的胃肠道间质瘤也可出现转移, 510 cm的胃间质瘤往往预后良好；>5cm 的小肠间质瘤不论核分裂相如何都有侵袭性；Ki-67 值越高预后越差。而具有细胞核异型性大、细胞生长活跃、边界不清楚、坏死等特点一般被认为有恶性倾向。所以除了核分裂相及肿瘤大小外，我们将病理证实的转移、侵透浆膜及浸润周围组织作为恶性依据，可疑者结合