常见急危重症识别和急救处理原则与技能

河南省第二人民医院 急诊科 李瑞娜 13525530876,常见急危重症的识别和急救处理原则及技能,hnsdermyyjzklrn163.com,概述,临床急危重症（criticalemergency）：是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现。 特点：迅如闪电，突然发生，变化迅速，瞬间病情即告危急。 急救（firstaid）：则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取紧急救治。 目的：以抢救病人的生命为先，器官支持为主。尤其应重视发病后1小时内急救和首次10分钟的急救处理，即生命黄金1小时和生命白金10分钟。,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨、多变; 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 救命第一，先稳定病情再弄清病因 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,急救医学内涵,治 疗,评 估,处 理,预 防,判断、救治 急危重症、创伤,急救医学核心,诊 断,急救诊断思维与决策,临床诊断思维,专注寻找证据,重视生命体征,正确判读危值,辅助检查精准,稳、准,主 诉,强迫体位,生命体征临界值,危急值,Vital signs the critical value,识别技巧,一、主诉,致 命 性 胸 痛,二、生命体征,体温 呼吸 脉搏 血压 神智 血氧饱和度,生命体征临界值,血压SBP240mmHg、DBP120mmHg,需急救的生命体征,三、危急值,危急值（critical values）通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。,三、临床常用危急值,三、临床常用危急值,三、临床常用危急值,四、强迫体位,定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。,强迫体位,Forced postures,强迫坐位,强迫蹲位,辗转体位,强迫俯卧位,强迫侧卧位,强迫停立位,强迫仰卧位,角弓反张位,重点辅助检查,重点体格检查,四、强迫体位,早期预警评分,对患者血压、呼吸、体温、 脉搏、意识、血氧饱和度六项生命指征定为评估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处置,按病情轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,濒危病人,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,濒危病人,就地抢救,常用急救技术,心肺复苏 气管插管 电除颤 简易呼吸气囊,早期 识别与呼叫,+,2010（新） 取消：看、听和感觉呼吸（2005） 变为：反应：无 呼吸：无或不正常 脉搏：10s（仅限医务人员）,急救成人生存链:加强及四步变五步,+,按压通气比：30：2 按压速率： 100 次/分 按压幅度：5cm 胸部回弹 尽量减少中断 避免过度通气,急救成人生存链:加强及四步变五步,心肺复苏(CPR): A-B-C 更改为 C-A-B 2005年 A：开放气道 B：人工呼吸（2次） C：胸外按压 2010年 C：首先胸外按压 A：开放气道 B：人工呼吸（2次）,CPR ABCCAB,C1按压定位,部位：胸骨中下1/3交界处 定位：1、用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。 2、两乳头连线中点,至少5cm,以掌根按压， 两手手指跷起(扣在一起) 离开胸壁,A:畅通气道仰头提颏法,最常用的徒手开放气道方法 一手掌压前额，另只手中示食指向上向前抬高 下颌，两手合力头后仰 头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直 抬颏时，防止用力过大压迫气道,畅通气道托颌法,双手在患者头部两侧、握紧下颌角 双肘支撑在患者平躺平面 用力向上托下颌、拇指分开口唇 不伴头颈后仰、专业人员必掌握,人工呼吸B,人工呼吸，（口对口、口对鼻，口对口鼻） 简易呼吸气囊辅助呼吸,口对口人工呼吸,捏鼻 包口 气匀（1秒） 上抬 松手,球囊面罩辅助呼吸,提下颌、开放气道 固定面罩防止漏气 适量通气,选择适合面罩 操作者在患者头侧 手法,+,尽早除颤： 可在CPR前，3min 单次电击：减少连续电击，随即CPR 能量选择：双相波 120 200J 单相波 360J,急救生存链:加强及四步变五步,除 颤,适应对象：室颤、室扑、无脉性室速 步骤： 确定心律 开启除颤仪，选择电复律类型 涂导电糊（C字形） 选择合适电量。 充电。 放置电极板 清场 除颤 紧接着继续CPR 5个循环 评估心律及除颤效果,35,电击能量,成人：单相波：360J；双相截顶指数波：150-200J；双相直线波：120J；不明确为何类型的双相波机器时用200J 儿童：单相和双相波均为：初次2J/kg，随后建议用2-4J/kg（与初次相同或更高剂量），不超过10J/Kg，建议使用儿童电极片，如无条件，也可用成人电极片替代,36,除颤时间与成功率,心肺复苏成功指征,自主呼吸恢复 大动脉搏动恢复 瞳孔缩小，对光反射恢复 面色转红润 收缩压90mmHg,现场宣布死亡的条件,心电示波呈一直线 抢救30min 充分与家属沟通征得家属同意，必要时上报中心 现场死亡患者原则上不再转运入医院,注意点,施救者应对心脏骤停者进行尽责、完整的CPR和ACLS，除非之前病人明确表明不作复苏治疗 最后决定停止复苏绝不能简单地以抢救时间而定 应根据实际临床情况和尊重病人的人格角度综合判断。,急救成人生存链:加强及四步变五步,目标：ROSC存活率；实施：多学科、综合、完整治疗体系重点：心肺复苏和神经系统支持（如：急诊PCI和低温治疗）,急救成人生存链:加强及四步变五步,优化心肺功能和重要器官灌注 恰当转运 治疗ACS 和其他可逆病因 低温治疗，促进神经功能恢复 预测、治疗和防止多器官功能障碍,急救成人生存链:加强及四步变五步,UA或NSTEMI慎给吗啡（增加死亡率） 无脉或心脏骤停，不用阿托品（无益） 肾上腺素不变：1mg/3-5min 胺碘酮：首剂 300mg；第二剂 150mg,I:乡村医生培训气道管理3D动画(国外).flv I:乡村医生培训心肺复苏、除颤、气管插管操作示范 标清.flv,按病情轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,濒危病人,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,有生命危险危重患者处理思路,必须先“开枪”、再“瞄准”， 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,危及生命患者处理流程,判断,处理,病因,持续,立即,去伪存真 全面分析,呼吸困难 临床特点,临 床,表现,呼吸困难类型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 潮式呼吸和间停呼吸,起病方式,伴随症状,体位改变 端坐呼吸 平卧呼吸 端坐或前倾位症状减轻,呼吸困难 临床特点,X线胸片,动脉血气分析,血常规、生化检查,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅 助 检 查,呼吸 困难,窒息的临床表现,痛苦表情 剧烈、有力的咳嗽 典型的喘鸣音 吸气性呼吸困难 明显气急、咳嗽无力 有鸡鸣、犬吠样的喘鸣音 口唇和面色紫绀或苍白 神志丧失、出现昏迷 甚至心跳骤停,窒息的急救 -海姆立克手法“Heimlich maneuver”,海姆立克急救法,“海姆利克急救法”是美国学者海姆里斯发明的一种简便易行、人人都能掌握的急救法。 利用腹部膈肌下软组织被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流向上、向外冲出。,海姆立克位置,肚脐上两横指处,海姆立克法自救,成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。 重复，直至异物排出。 独自一人发生窒息时施行自救。,窒息的抢救,第一步：首先确定有呼吸道梗阻 立即：启动急救服务系统 （EMSS） A1、张开患者口腔，察看异物进入的深度，咽以上异物可用指清除法，并给予人工呼吸； A2、如不能清除时应立即应用Heimlich冲击手法,窒息的抢救,第二步、病人放置适当体位： 清醒者：站立位 昏迷者：仰头平卧位躺在平整而坚实的地面或床板上； 第三步：急救,清醒病人海姆立克急救法,昏迷病人海姆立克急救法,婴幼儿海姆立克手法,婴幼儿海姆立克手法,对有意识孕妇或肥胖患者,重症哮喘临床特点,喘 鸣,呼气性呼吸困难,病情加重则喜坐位或前倾位,出现锁骨上窝、肋间隙凹陷,临 床 特 点,哮鸣音的响亮程度常 提示哮喘的严重程度,给氧,保持呼吸 道通畅,重症哮喘的治疗原则,迅速控制哮喘症状,保持气道通畅,坐位或半卧位,通气和吸氧,监护,建立静脉通路,一般治疗,糖皮质激素,抗胆碱能药物,茶碱类,速效吸入型/短效口服2受体激动药物,药物治疗,药物治疗,自发性气胸临床特点,起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛,呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关,恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失,X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失,临 床 特 点,临床特点,急 诊 处 理,胸腔排气 （1）胸腔穿刺抽气 （2）胸腔闭式引流,复张后肺水肿处理 停止抽气 患者取半卧位 吸氧 应用利尿剂,给 氧,其他治疗,气胸急诊处理,症状 1呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 2交感神经兴奋表现,心力衰竭,体征 1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音 2.心尖部有舒张期奔马律、P亢进、心率增快 3.周围动脉触及交替脉,左心衰临床特点,心衰急诊处理, 体位, 改善氧供，减轻心肌缺血, 建立静脉通道, 吗啡, 利尿剂,心衰急诊处理, 血管扩张剂, 氨茶碱, 正性肌力药, 血流动力学监测, 其他措施,临床特点,临床症状 不能解释的呼吸困难 胸 痛 恐惧、烦躁、咳嗽 突然发生和加重的充血性心力衰竭,肺栓塞,体征 R20次/min HR100次/min 局部湿性啰音及哮鸣音 固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂 室上性心律紊乱心律失常,非特异性 容易误诊,肺栓塞,存在危险因素,肺动脉造影 “金标准”,临床表现,血浆D-二聚体 低于500µg/L 则排除诊断,肺栓塞诊断,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛（一）,溶栓 治疗,抗凝 治疗,其他治疗,肺栓塞的治疗原则,ARDS临床特点,起病急，伤后12 48 h 小时内发病,常规吸氧后低氧血症难以纠正,急性期双肺可闻及湿罗啰音,早期以肺间质病变为主,无心功能不全证据,临床 特征,ARDS治 疗,