常见血流动力学监测方法

常见的有创血流动力学 监测方法,郑州大学一附院ICU 王丽蕊,有创血流动力学监测,中心静脉置管及中心静脉压监测 肺动脉导管(SwanGanz漂浮导管)监测 有创动脉压（IBP）监测 PICCO监测,中心静脉置管术,中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在ICU监测中，并成为重症医学科医生的基本技能之一。,中心静脉置管术-适应症,大量、长时间静脉输液； 病人外周静脉无法使用; 体外循环下各种心脏大血管手术 术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较 大的手术,严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 测量CVP 需长期静脉高营养治疗或化疗 经静脉放置心脏起搏器,中心静脉置管术-适应症,严重的出、凝血障碍； 穿刺部位皮肤感染； 穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞； 病人不合作或躁动。,中心静脉置管术-禁忌症,中心静脉邻近位置解剖图,中心静脉置管术-常用穿刺置管途径,锁骨下静脉 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉,锁骨下穿刺途径,在锁骨中、内1/3段交界处下方1cm处定点，注射器和穿刺针与额面平行，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，深度为35cm。,锁骨上路,在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动 和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需 经过肋间隙，很少发生导管误入颈内动脉的情况。但 由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。,颈内静脉穿刺途径,颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。,颈内静脉穿刺中路途径,在胸锁乳突肌三角顶点进针，与乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，针轴与额平面呈4560°角。一般穿刺入23cm即到颈内静脉。,颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。 置管深度： 左侧10cm，右侧1315cm。,穿刺部位的选择,股静脉穿刺途径,穿刺点位于腹股沟韧带下方23cm，股动脉搏动的内侧1cm，针与皮肤呈45°角，对准对侧耳进针。,缺点： 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压； 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎； 而且处于会阴部，易被污染； 置管深度： 可完全进入，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。,单腔 双腔 三腔,4 中心静脉穿刺置管后的并发症与处理,严格无菌操作，严防感染。 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功,4.1 插管时并发症-肺与胸膜损伤,临床表现 呼吸时疼痛，胸壁运动幅度变小； 呼吸音减弱； 呼吸困难； 心律失常； 缺氧，严重时休克； X线表现 处理 给氧； 胸腔引流； 如果插管过程中出现，立即停止插管； 按治疗气胸、血胸的方式处理。 预防 对于COPD或正压通气等高风险的病人，避免采用锁骨下方式穿刺。,4.1插管时并发症-动脉及静脉损伤,临床表现 注射器内的回血呈现鲜红色； 回血有搏动； 皮下血肿形成。 处理 立即拨出穿刺针，并在穿刺点加压510分钟； 加压包扎 密切监测生命体征 预防 熟悉穿刺部位的解剖学结构； 穿刺过程中可以进入压力测量,4.1插管时并发症-神经损伤 ，胸导管损伤,神经损伤 表现 呼吸困难，声音嘶哑，末稍感觉异常； 瞳孔收缩，眼睑部分下垂，眼球内陷。 处理 立即退出导管 对症治疗，理疗。 胸导管损伤 表现 左侧锁骨下静脉插管 有清亮淋巴液渗出 处理 拔除导管 有乳糜则应放置胸腔引流管。,4.1插管时并发症,空气栓塞 导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查 心脏并发症 表现 心律失常 心包填塞 处理 回拨中心静脉导管，使其尖端离开右心房/室，处于正常位置,4.2 导管留置期并发症-静脉血栓形成,静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养 支持时。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。,4.2 导管留置期并发症-导管相关性感染,表现 局部皮肤红斑、触痛，有渗出物 渗出物、导管或血细菌培养细菌培养阳性 无明显原因的发热、寒战、头痛、恶心、高通气等 严重时出现休克,4.2 导管留置期并发症-导管相关性感染,处理 对可疑病例行导管细菌培养，阳性者更换导管； 直接更换导管； 使用感染菌敏感的抗菌素治疗； 根据个案情况具体处理。,4.2 导管留置期并发症-导管相关性感染,预防 严格无菌操作技术； 无菌纱布或敷料覆盖穿刺部位，并按时更换； 及时拨除导管； 使用抗感染导管； 有效固定导管； 注意输液器材和液体未受污染。,中心静脉压（CVP）的测定,CVP指血液流右心房及经上、 下腔静脉胸腔段压力。 CVP是衡量右心室对排出 回心血量能力的指标 。 正常值为6cmH2O12cmH2O。,中心静脉压的组成,右心室充盈压 静脉内血容量 静脉收缩压和张力压 静脉毛细血管压力,测定中心静脉压的意义,测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。 可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。,中心静脉压过高,补液量过多或过快 右心衰竭 血管收缩 心包填塞 急性或慢性肺动脉高血压 机械通气和高呼气末正压,中心静脉压过低,血容量不足：失血，缺水 血管扩张 血管收缩扩张功能失常：败血症,注意事项,以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。,临床意义,危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。 抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。,补液试验,取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。,注意,CVP不应单纯看其单次测定值的高低，更不应强求以输液来维持所谓正常值，这样往往回导致输液超负荷。在重症病人中，连续观察CVP的动态改变，比单次测定CVP更具有临床指导意义。 CVP仅反映右心室的功能情况，因为三尖瓣对中心静脉血流具有阻碍作用，肺循环阻力的改变也使来自左心的压力发生衰减。因而，CVP不能表示左心室的功能情况。当左心室功能受损害时，肺毛细血管楔压已经升高，但CVP仍可正常或偏低,有创血流动力学监测,中心静脉置管及中心静脉压监测 肺动脉导管(SwanGanz漂浮导管)监测 有创动脉压（IBP）监测 PICCO监测,肺动脉导管(SwanGanz 漂浮导管)监测的参数及意义,指导管经上腔静脉或下腔静脉，通过右心房、右心室、肺动脉主干、左右肺动脉分支直至肺小动脉。,SwanGanz漂浮导管置管-适应症,急性心肌梗死伴有严重的合并症 急慢性心力衰竭 多器官功能衰竭 动脉压降低的鉴别诊断 肺动脉高压的诊断和鉴别诊断 高危心脏病人术前，术中，术后的血流动力学检测 低排综合症 特殊原因的心力衰竭,SwanGanz漂浮导管置管-禁忌症,三尖瓣或肺动脉瓣人工瓣膜置换术 右心团块（栓子和/或癌栓） 三尖瓣或肺动脉瓣性心内膜炎 穿刺局部感染 完全性左束支传导阻滞,SwanGanz导管监测的参数,直接指标 右心房压（RAP) 肺动脉压（PAP) 肺毛细血管楔压（PCWP） 心排血量（CO） 中心静脉压（CVP),间接指标 肺循环阻力（PVR） 体循环阻力（SVR） 每搏功（SW） 左室每搏功（LVSW） 右室每搏功（RVSW） 心脏指数（CI） 静脉氧分压（PvO2）,SwanGanz导管监测的参数及意义,肺动脉压(PAP) 肺动脉嵌压(PCWP) 心排血量和心脏指数(CO/CI),监测的参数及意义-肺动脉压,肺动脉压(PAP) PASP为1528(平均25)mmHg PADP为815(平均10)mmHg PAMP为1020(平均12)mmHg PAP降低常见于低血容量。 PAP升高多见于COPD、原发性肺动脉高压、心肺复苏后、心内分流等。缺氧、高碳酸血症、ARDS、肺栓塞。,监测的参数及意义-肺动脉嵌压（PCWP）,指球囊阻断较大肺动脉分支的血管床而测得的 PCWP正常值为5-16mmHg，均值为9mmHg PCWP可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对左心室的前负荷提供了可靠的指标 PAP明显升高，PCWP正常肺动脉高压，肺栓塞. PAP明显升高，PCWP升高左心衰，心源性休克。,监测的参数及意义-心排血量和心脏指数(CO/CI),CO是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血容量。应用Swan-Ganz漂浮导管，以温度稀释法测定。 CO在不同个体之间的差异较大，尤其与体表面积相关密切。CI= CO/体表面积，成为比较不同个体心脏排血功能的可靠参数 CO为5-6L/min，CI的正常值为2.5-4L/min/m2,临床意义 - 肺淤血,轻度肺淤血 PCWP 1820mmHg， CI2.5L/min/m2 中度肺淤血 PCWP 2025mmHg， CI2.5L/min/m2 重度肺淤血 PCWP 2530mmHg， CI2.5L/min/m2 肺水肿 PCWP 30mmHg， CI2.5L/min/m2,有创血流动力学监测,中心静脉置管及中心静脉压监测 肺动脉导管(SwanGanz漂浮导管)监测 有创动脉压（IBP）监测 PICCO监测,有创动脉压（IBP）监测,是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血压比无创血压高2-8mmHg,危重病人可高10-30mmHg。） 穿刺部位：桡动脉，尺动脉，肱动脉，足背动脉,有创动脉压（IBP）监测-适应症,重大手术：体外循环手术、大血管手术、脑膜瘤、嗜铬细胞瘤切除术及术中拟行控制性降压者； 危重病人：严重休克、心功能不全、严重高血压及心肌梗塞等血流动力学不稳定者。 需反复动脉采血者。,有创动脉压（IBP）监测-禁忌症,Allens试验阳性者 局部皮肤感染应选用其他部位,Allens试验,步骤 1压迫桡动脉阻断桡动脉血流，病人将手举过头顶连续握拳数次 2继续压迫桡动脉手掌下垂，自然伸开手掌 3 观察手掌部颜色由白转红的时间 标准：6秒 Allens试验阴性 尺动脉血供良好 7-15秒 Allens试验可疑 尺动脉血供延迟 15秒 Allens试验阳性 尺动脉血供障碍,优点,直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。 可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。 患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。 反复采集动脉血气标本减少患者痛苦,有创动脉压（IBP）监测-并发症及防治,血栓形成：留管时间20h；材料：聚乙烯导管，而非聚四氟乙烯导管；冲洗：间歇冲洗，而非持续冲洗；管径：18G导管，而非20G导管；多次反复穿刺；Allen试验异常 感染：置管3天 出血或血肿形成：加压止血,谢谢！,