课件：非哺乳期乳腺炎诊断与治疗
非哺乳期乳腺炎的诊断与治疗,西交大二附院肿瘤科 刁岩,影响,非哺乳期乳腺炎发病率呈逐步增高趋势，且容易复发，部分患者长期就诊，也有不少患者因此切除乳房，严重影响患者的生活质量，对女性的身心健康造成巨大影响。,定义和分类,非哺乳期乳腺炎（nonlactationalmastitis）是一组发生在女性非哺乳期的病原学证据不明的非特异性炎症，其病理类型多样，目前临床最常见的为以下两种： 导管周围乳腺炎（periductal mastitis, PDM） 肉芽肿性小叶乳腺炎（Granulomatous lobular mastitis,GM）。,PDM与GM,第一部分,导管周围乳腺炎（PDM） （periductal mastitis ）,诊断,PDM导管周围乳腺炎是乳头下输乳管窦变形和扩张引起的一种非哺乳期非特异性炎症，临床上常表现为急性、亚急性和慢性炎症过程，并常复发和治疗困难。过去也称乳腺导管扩张症和浆细胞性乳腺炎。,一、诊断标准,PDM缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、微生物学和病理组织学进行综合分析，在排除其它感染性炎症和GM的基础上作出诊断 。,（一）临床表现,比例和年龄 PDM占乳腺疾病的比例在国外为0.3%2.0%，国内为1.9%5.0%，占乳腺良性疾病的比例为3.2%。 PDM的发病年龄见于性成熟后各个年龄段，国外报道发病高峰年龄为4049岁，国内报道平均年龄为3446岁，40岁以下患者占64%，国外报告40岁以上患者占2/3，男性也有发病。 个人体会：有两个年龄阶段：1）未婚12-22岁 2）已婚30-50岁,临床表现,其首发症状常为乳房肿块，乳房脓肿，乳头溢液，乳腺疼痛，乳腺瘘或窦道。部分病例伴乳头内陷或伴急性炎症。乳房肿块病变多位于乳晕2cm环以内，常合并乳头内陷。在某些病例中乳头溢液常为首发早期症状，且为唯一体征，乳头溢液为淡黄色浆液性和乳汁样，血性者较少。后期可出现肿块软化而成脓肿，可为“冷脓肿”，久治不愈或反复发作形成通向乳管开口的瘘管，脓肿破溃或切开引流后形成窦道。,（二）病理组织学检查,空芯针穿刺组织学病理检查（CNB）是PDM诊断的主要依据。主要表现为乳管扩张和浆细胞浸润，其早期病理表现为导管不同程度的扩张，管腔内有大量含脂质的分泌物聚集，并有淋巴细胞浸润，脓肿时大量淋巴细胞、中性粒细胞浸润。后期病变可见导管壁增厚、纤维化、导管周围出现小灶性脂肪坏死,周围可见大量组织细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，尤以浆细胞显著。若泡沫状组织细胞、多核巨细胞和上皮细胞浸润可形成非干酪样坏死性肉芽肿（结核样肉芽肿），需与乳腺结核和肉芽肿性乳腺炎鉴别。,PDM活检标本的诊断标准：,活检病变符合上述改变，结合微生物学证据和临床表现排除其它感染性乳腺炎、GM及其他乳腺良恶性疾病后可确诊。,（三）其他检查,1.实验室检查 2.影像学检查（超声，X线） 3.乳管镜检查（FDS） 4.细针抽吸细胞学检查（FNA）,1.实验室检查,血常规：多数白细胞计数正常，伴急性炎症时白细胞计数可升高。 细菌学培养：对溢液或脓液可进行细菌学培养及抗酸杆菌检查。培养结果常出现无细菌生长情况，但急性炎症期可培养出金葡菌、链球菌和厌氧菌等。,2.影像学检查,影像学检查如乳腺超声及乳腺X线检查是用于排除乳腺癌等其他乳腺疾病的基础检查手段，也是GM患者随访中评估治疗效果的重要检查方法，但对GM和PDM的确诊帮助不大。,乳腺超声,PDM的超声像图易与乳腺癌混淆。超声像图根据临床病理不同而表现得错综复杂，但仍与病理发展有密切关系。根据病变发展程度，超声图像分为四型。,乳腺超声,(1)低回声实质型：肿块表现为低回声,内部回声不均匀，边缘多毛糙不规则，可呈树枝状、哑铃状、梭形等，无明显包膜，但与周围正常腺体组织之间有一定的分界，彩色多普勒血流（CDFI）于包块内检出血流信号； (2)单纯导管扩张型：局部腺体层结构略显紊乱，但无明显团块回声，导管不同程度扩张，管腔内呈极低回声至无回声，CDFI 病灶内及周边无明显血流信号改变； (3)囊实混合型：肿块以低回声为主，可于实质性包块内或其旁出现液性小暗区，并可伴有强回声斑点，肿块后方可部分增强，部分衰减，CDFI于实质部分内检出血流信号； (4)囊性型：表现为单个或多个大小不一的液性暗区，类似于蜂窝状，无规则聚集，后方回声增强，肿块无明显境界。,乳腺X线检查（MG）,PDM的MG表现特异性不高，有时与乳腺癌表现相似，主要表现为乳晕后区腺体密度不均匀增高，边界不清，其中夹杂有条状或蜂窝状、囊状透亮影，伴肿块的PDM患者MG可表现为假毛刺状肿块，病变均为乳晕后区。部分患者表现为乳晕周围皮肤增厚，乳头回缩内陷，相应部位血管增粗，同侧腋下淋巴结增大，伴小圆形中空钙化。以上伴随X线征象，可交替或同时出现。,纤维乳管内窥镜（FDS）,主要用于伴有乳头溢液的PDM患者，排除导管内乳头状瘤和导管原位癌。PDM的镜下表现为导管呈炎症改变伴絮状物或纤维架桥网状结构。,细针抽吸细胞学检查（FNA）,涂片中见到成熟的浆细胞增多，占各类细胞的50%以上，其次可见到淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性白细胞等。其确诊价值因取材标本量限制仍存在争议。,诊断要点,诊断PDM时应详细询问病史，了解发病的原因和诱因；询问肿块及疼痛的性质、特点、部位、程度和乳头溢液等异常症状；了解治疗经过和复发情况；了解既往史，个人史、婚育史情况及哺乳情况；评价疾病对生活质量的影响。,诊断要点,排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断 具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。 同时掌握微生物学证据并具备上述影像特征者，可临床拟诊。 如再加上上述活检组织病理学特征者， 可以确诊。,二、疾病评估,PDM诊断成立后，需要进行疾病评估，以利于全面估计病情和预后，制订治疗方案。本病可分为四种临床类型。,临床类型,（一）隐匿型 （二）肿块型 （三）脓肿型 （四）瘘管型,临床类型,（一）隐匿型：以乳房胀痛、轻微触痛或乳头溢液为主要表现，约占9.4%。非周期性的乳房触痛和疼痛是PDM常见的早期临床症状之一。该疼痛与月经周期无关，但在出现乳头溢液后疼痛一般会减轻或消失。乳头溢液通常是间歇性的，多为单侧溢液，可发生在多个导管。溢液可为血清样，也可以是白色或黄色牙膏样或奶酪样等。,临床类型,（二）肿块型：此型最常见，乳腺肿块为PDM首诊的主要表现，约占74%，肿块多位于乳晕周围，扁平或结节状，有时于乳头或乳晕下可扪及增粗呈条索状的大导管，可伴有乳头内陷（6%25%）。,临床类型,（三）脓肿型：在慢性病变的基础上继发急性感染形成脓肿，乳晕下脓肿在PDM中的发生率为2.2%21%， 严重者可伴有潮红、灼热、触痛以及可以移动的肿块，但全身败血症症状少见。,临床类型,（四）瘘管型：少见，约占6.3%，PDM的终末阶段，脓肿自行破溃或者切开引流术后形成瘘管或窦道，经久不愈。,三、鉴别诊断：,（一）肉芽肿性乳腺炎： GM的临床表现与PDM相似，需组织活检鉴别。 （二）乳腺癌：PDM以肿块为表现时需与乳腺癌鉴别，临床表现和辅助检查均无特异性，需组织活检鉴别。PDM呈非脓肿性炎症改变时与炎性乳腺表现相似，需组织活检鉴别。 （三）导管内乳头状瘤：以黄色浆液性或浆液血性溢液为主要表现，乳管镜检查可见导管内隆起性病变。 （四）乳腺结核：临床表现与PDM相似，但部分患者伴有潮热、盗汗、颧红、消瘦等全身表现，主要靠组织活检鉴别，病灶中见典型结核结节、干酪样坏死,结节不以小叶为中心。 （五）其他少见疾病如肉芽肿性血管脂膜炎、乳腺脂肪坏死、结节病、Avenger肉芽肿和巨细胞动脉炎等，均需组织活检鉴别。,四、诊断步骤,（一）病史和体检 （二）常规实验室检查 （三）影像学检查 （四）FDS（纤维乳管内窥镜） （五）CNB（粗针组织学穿刺活检）,诊断步骤,（一）病史和体检 详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节；还要注意有无结核病史及接触史，用药史（特别是抗精神病药物）、哺乳史、吸烟、家族史、近期旅游史。体检还应注意有无乳头溢乳及乳头内陷。,诊断步骤,（二）常规实验室检查 常规检查血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白（CRP）、血清泌乳素等。为鉴别乳腺结核还应行PPD试验检测。组织或脓液应行普通细菌、厌氧菌培养及药敏试验检测，抗酸杆菌检测。有条件可行分支杆菌培养。,诊断步骤,（三）影像学检查 乳腺超声及乳腺X线检查用于初步排除乳腺癌等其他乳腺疾病并明确病变范围。,诊断步骤,（四） FDS（纤维乳管内窥镜） 临床表现为乳头溢液者，乳管镜检查除外乳管内隆起性病变。,诊断步骤,（五）CNB（粗针组织学穿刺活检） 是PDM确诊的主要依据，其早期病理表现为导管不同程度的扩张，管腔内有大量含脂质的分泌物聚集，并有淋巴细胞浸润，脓肿时大量淋巴细胞、中性粒细胞浸润。后期病变可见导管壁增厚、纤维化，导管周围出现小灶性脂肪坏死，周围可见大量组织细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润,，尤以浆细胞显著。,五、治疗,根据PDM的临床分期和类型不同，各阶段的治疗方法亦不同。PDM的治疗通常按分型进行处理，以外科手术治疗为主，是本病有效的治疗方法，但窦道型和脓肿型反复发作时治疗困难。,治疗,陆续有学者从PDM的脓肿和窦道中培养出非结核分支杆菌（NTM），如海分支杆菌，偶然分支杆菌，脓肿分支杆菌等，揭示反复脓肿、窦道形成或切口长期不愈的PDM患者存在NTM感染可能。关于NTM感染临床诊断指南中，肺外软组织感染窦道形成或切口长期不愈者，可临床诊断NTM感染，确诊NTM需行分枝杆菌培养，基于这类病变有NTM感染可能，一般细菌培养阴性，一般抗生素治疗无效。,治疗,对有病理检查确诊的PDM尤其表现为脓肿型和窦道型患者，采用抗分支杆菌药物如利福平（0.45/d）、异烟肼（0.3/d）和乙胺丁醇（0.75/d）或吡嗪酰胺（0.75/d）三联药物治疗912个月常有显著效果，无基础病变者无需手术，而广泛病变者可避免全乳切除。治疗期间需严密监测肝功能损伤、眼损害等副反应，及时停药或更改治疗方案。,治疗,（一）隐匿型 （二）肿块型 （三）脓肿型 （四）瘘管型,治疗,（一） 隐匿型 乳头溢液表现者首选FDS检查，排除其他病变后进行乳管冲洗治疗，经冲洗后非乳管内肿瘤引起的溢液73.7%停止，多数情况下不用特别治疗。,治疗,（二）肿块型 手术是有效的治疗方法。约5.5%8.2%的患者常因误诊为乳腺癌而行乳腺癌根治性手术或全乳切除术，或FNA查到癌细胞而行乳腺癌根治术。所以，本病一定要在术前有病理诊断情况下行手术治疗，肿块较大者需先行“三联抗分支杆菌药物”治疗，病变缩小稳定至2cm左右时再行手术治疗，否则容易复发。,治疗,（三）脓肿型 急性炎症常有细菌感染，特别是厌氧菌感染，应取得细菌培养结果根据药敏应用抗生素和其他抗炎治疗。急性期（脓肿）采用穿刺抽脓，不宜切开引流，并用广谱抗生素+甲哨唑12周。有条件时可在脓肿基底行空芯穿刺活检确诊是PDM还是GM，并作细菌培养。炎症消退后有基础病变者需先行“三联抗分支杆菌药物”治疗，病变缩小稳定至2cm左右时再行手术治疗，否则容易复发。脓肿破溃或切开引流后可导致瘘管或窦道形成，也需行“三联抗分枝杆菌药物”治疗。,治疗,（四）瘘管型 乳腺瘘管或窦道形成者，我们推荐应用“三联抗分枝杆菌”药物治疗，大部分病例治疗1-3月窦道可愈合，部分需手术切除核心病灶或矫正乳头内陷等基础病变，需在药物治疗后窦道闭合，药物缩小稳定至2cm以下时行手术治疗。总疗程为9-12月，期间需每1-2月随访，定期复查肝功能，若出现明显药物副反应，需酌情换药或停药。多个严重乳腺瘘或窦道，并与乳房皮肤严重粘连,形成较大肿块者，推荐应用“三联抗分枝杆菌”药物治疗，避免全乳切除。,六、疗效标准,结合临床症状和乳腺超声检查作为疗效判断标准。 （一）缓解的定义 完全缓解是指完全无症状，查体及影像学评估均为阴性，窦道闭合为白色瘢痕状，停药6个月/1年无复发。 （二）复发的定义 自然或经药物治疗进入缓解期后，临床症状再发，最常见的是乳房肿块，脓肿、
