疼痛的规范化处理.090907

疼痛的规范化处理 （Good Pain Management）,汕头大学医学院第一附属医院宁养院 曹伟华,一个小故事： 年仅30岁的直肠癌患者，为了得到杜冷丁止痛，每天奔波于几间医院之间,一组来源于天津医科大学附属肿瘤医院疼痛科王昆教授的报道： 19662005年共40年的文献进行回顾性研究，结果表明 64%的进展期或转移癌患者 59%的抗癌治疗患者 33%的治愈性治疗后患者 都存在疼痛 回顾性文献中，超过1/3的癌痛患者把他们的疼痛评定为中度或重度 王昆：40年数据回顾：癌痛的患病率 中国社区医师 2009-2-6,然而，根据国际麻管局2000年资料 ： 我国12.7364亿人口占参与统计的92个国家总人数的26.07%,而吗啡消耗量仅占总消耗量的0.8%,人均用量0.13mg; 2001年和2002年中国的人均消耗量为0.160mg和0.195mg，而发达国家的人均消耗量为24.00mg和24.21mg。 这些数据足以说明我国中重度疼痛的患者,并未得到充分止痛治疗。 对吗啡恐惧,处理癌痛知识和技能不足可能是其中的主要原因之一 刘淑俊：我国的癌症康复与姑息治疗,疼痛的定义,国际疼痛协会（IASP）将疼痛定义为：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。 疼痛应当被视为一种个体的体验，因此它是主观的。,癌性疼痛（cancer pain） 指癌症及癌症相关性病变所致的疼痛。 癌痛对患者的打击是全方位的，包括了躯体因素、心理因素、精神因素、社会及经济因素等对疼痛的影响，即总疼痛（total pain）。 以往的恶性肿瘤治疗中，未得到充分重视。,疼痛的分类,依疼痛持续时间分类 急性疼痛 短期存在，少于2个月 多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等 慢性疼痛 持续3个月或以上 多与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它因素影响（心理、社会、经济等） 目前被认为是一种疾病,疼痛的分类,依疼痛发生部位分类 内脏性疼痛 钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛 定位明确，刀割样、针刺样疼痛 常见骨痛和软组织疼痛 神经病理性疼痛 自发的、烧灼样、触电样疼痛,医学理念的转变，使疼痛治疗越来越受重视,1982年WHO提出2000年让全世界的癌症患者不痛 2001年2月，在澳大利亚悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制 会议（APSPC）上，学者们提出： “消除疼痛是患者的基本人权” 2002年第10届国际疼痛大会（IASP）： 疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏后第五生命体征 慢性疼痛是一种疾病,慢性疼痛的治疗,由卫生部组织，、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会组织有关专家起草的麻醉药品临床应用指导原则于二OO七年一月二十五日发布实施。,麻醉药品临床应用指导原则,一、疼痛治疗的基本原则 规范的疼痛处理（ Good Pain Management，GPM ） 是目前倡导的镇痛治疗新观念，只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。,（一）明确治疗目的：,缓解疼痛 改善功能 提高生活质量 包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善。,麻醉药品临床应用指导原则,（二）疼痛的诊断与评估：,初始对患者的评价内容包括： （1）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响。 （2）既往接受的诊断、检查和评估的方法，其他来源的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史。 （3）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患或其他情况。 （4）有目的进行体格检查。 （5）疼痛性质和程度的评估。,麻醉药品临床应用指导原则,麻醉药品临床应用指导原则,在疼痛的诊断与评估中，强调 疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉，应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断。,麻醉药品临床应用指导原则,定期再评价： 再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同要求。 慢性疼痛患者应每月至少评价1次 ，内容包括 治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化）及患者的依从性。 接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失。,癌痛的评估,可评估的癌痛范畴 包括四个方面： 疼痛部位 疼痛严重程度 （疼痛强度） 疼痛对患者生活质量的影响 治疗效果的评估,疼痛部位的表示,疼痛强度的评估 数字分级法（N R S） 根据主诉疼痛的程度分级法（V R S） 视觉模拟法（V A S） 疼痛强度评分Wong - Baker脸,程度分级法 （V R S）（口头叙述法 ） 0级：无疼痛； 级（轻度）：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠无 干扰； 级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药 物，睡眠受干扰； 级（重度）：疼痛严重，不能忍受，明显影响日常生 活和集中注意力，需用止痛药治疗； 级：严重和持续性极度不适症状，不能顾及任何事情。 可伴植物神经紊乱或被动体位。,视觉描述标尺（V A S）： 划一条线，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反映自己疼痛程度之处标记。 建议以10cm的实际长度作为量表的刻度，并以数字标尺010表示疼痛程度，也有人建议数字标尺由0100来表示疼痛程度。 不痛 × 剧烈疼痛 由评估者根据患者划× 的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可像体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度。,另外临床上有一种比较简便快速的方法，如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛，如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛。,二、癌痛的治疗,疼痛治疗是癌症治疗的重要组成部分 治疗疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的副作用和提高生活质量 规范的疼痛治疗对于躯体感觉功能并没有影响 有研究表明，全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存 在慢性疼痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物适用于药物滴定和治疗爆发痛 在急性疼痛应选择作用时间短、可控性强的药物,规范化疼痛治疗原则 有效消除疼痛 最大限度地减少不良反应 把疼痛治疗带来的心理负担降至最低 全面提高患者的生活质量 规范化治疗的关键 遵循用药和治疗原则 控制疼痛的标准 数字评估法的疼痛强度小于3或达到0 24小时内突发性疼痛次数小于3次,麻醉药品临床应用指导原则,麻醉药品临床应用指导原则,治疗计划的制定要考虑 疼痛强度 疼痛类型 基础健康状态 合并疾病 患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求 不良反应的处理 应以预防为主，不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。 重视对心理、精神问题的识别和处理。,麻醉药品临床应用指导原则,采用多种形式综合疗法治疗疼痛。 一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。 姑息性放疗 姑息性化疗 外科手术治疗 神经阻滞疗法 神经毁损疗法 神经刺激疗法 心理治疗 等 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。 药物疗法与非药物疗法宜结合使用。,麻醉药品临床应用指导原则,药物治疗的基本原则： 遵循WHO三阶梯治疗方案的原则。,WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案的基本内容 按阶梯给药；指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,口服（无创）给药：在可能的情况下，尽量口服(无创) 给药。只有在口服（无创）方法不合适或无效时，才考虑其它途径给药。 按时给药：按规定间隔时间（如q8h、q6h等，并非tid、qid等）给药而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。 个体化给药：对阿片类药物没有标准量或最高限量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。 注意具体细节：对用止痛药患者要注意监护，密切观察其 反 应 ，目 的 是 要 患 者 能 获 得 最 佳 疗 效而 发 生 的 副作用 最小。,癌症疼痛药物治疗思路不能僵化！,按阶梯治疗：不是一律从一阶梯开始用药 疼痛必须及时评估，反复评估 按时给药，让患者始终无痛 根据疼痛的性质，给与不同的治疗,阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药,WHO 三阶梯的更新,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,WHO推荐的常用止痛药 非阿片类止痛药物：代表药物为非甾体类消炎药，如阿 司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布等。 均有封顶效应（见表二）。 止痛封顶效应消炎效应解热封顶。 高蛋白结合率90以上。 不应在同一时间给两种NSAIDs药，但一种无效，另一 种可能有效。 注意其副作用：胃肠道反应，凝血副作用（抑制血小板聚集），肾毒性，过敏反应。 在骨转移癌痛中疗效突出：阿片 NSAIDs 双膦酸盐 降钙素,NSAIDs的合理使用,NSAIDs的天花板效应 NSAIDs主要治疗轻度疼痛 避免大剂量长期使用 避免两个不同的NSAIDs同时使用,NCCN指南（美国国家癌症综合网）2008版,对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素的患者，慎用 NSAID类药物。 任何患者过去使用过的、有效且耐受良好的NSAID均可使用，否则，考虑使用布洛芬直至最大量。 不抑制血小板聚集的药物 其他非阿片类镇痛药：对乙酰氨基酚，650mg/4h，或1g/6h（每日最大剂量4g） 主要不良反应：肾毒性，胃肠道毒性，心脏毒性,NSAID治疗的进一步决策： 如果连续使用两种NSAIDs药物都无效, 则换用其他镇痛方法 如果NSAID治疗有效, 但疗效受到毒性反应有限制,且这种毒性反应又不非常严重时, 考虑试用其他NSAID COX-2抑制剂胃肠道副作用发生率低, 且不抑制血小板凝集,然而尚未证明该药的肾毒性比其他NSAID类药物低. 抗肿瘤治疗的毒性可能增加抗炎治疗的风险.,附表 非甾体类消炎药日限量,与阿司匹林交叉过敏， 轻度胃肠道反应, 弱阿片类止痛药物：可待因，等。 也是阿片受体结合，但不是100饱和结合，起镇痛作用的是代谢产物强阿片受体 镇痛效果不强，但副作用非常强 复合制剂由于非甾类消炎药的存在，有封顶效应和相关副作用。 泰勒宁：每片含羟考酮5mg，对乙酰氨基酚500mg 每日46片，最高剂量8片/日,曲马多 弱的阿片受体激动剂，对受体亲和力为吗啡1/6000 抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的释放和再吸收，增强中枢对疼痛下行性传导抑制。 两种机制相加，单胺源性作用拮抗受体呼吸抑制， 但在肾衰病人仍应警惕呼吸抑制。 低耐受性、低依赖性、极少心血管抑制，无括约肌作用，不引起便秘和尿潴留。不造成胆、胰痉挛。 口服曲马多开始剂量25mg，2/d，逐步增量，但不超400mg/d，可明显减低恶心、呕吐、头痛、困倦等副作用。, 强阿片类止痛药物,癌痛治疗基础用药 供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性（无天花板效应） 剂量滴定个体差异明显 首选口服（无创）途径给药,我国现有强阿片类药物,盐酸吗啡针 枸橼酸芬太尼针 盐酸丁丙诺啡针,盐酸吗啡片 硫酸吗啡片 吗啡控释片 盐酸羟考酮控释片 盐酸吗啡缓释片 美沙酮片 盐酸二氢挨托啡 盐酸丁丙诺啡片 芬太尼贴剂,吗啡 强阿片药物的金标准药物,止痛效果好，作用时间较长 在世界上大多数国家都可以得到 药理学基础了解较深刻（副作用、纳洛酮解救等） 作用时间和半衰期相等 可随时增加剂量 多种给药途径（口服、舌下、静注、肌注、皮下注射、经直肠、硬膜外或鞘内） 无天花板效应 WHO认为吗啡消耗量反映该国癌症疼痛控制水平,吗啡的初始剂量滴定,即释吗啡滴定方案： 第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 解救量当日总固定量的10