中医临床内科文本讲解

课程介绍n 总论n 各论外感病证肺病证心脑病证脾胃肠病证肝胆病证肾膀胱病证气血津液病证经络肢体病证教学参考Ø 临床基础课程讲义：黄帝内经伤寒论金匮要略温病学Ø 中医内科学：五版七版（人民卫生出版社/中国中医药出版社）Ø 实用中医内科学 （上海科学技术出版社）Ø 中西医结合内科新论 （中国中医药出版社）Ø 内科护理学 （人民卫生出版社)绪言教学目标：n 中医内科护理学的概念与重要地位n 中医内科护理学发展简史n 中医内科护理的基本特点n 中医内科基础护理述要概念发展简史中医内科基础护理述要外感病证教学目标：n 了解外感病证（如感冒、风温）的概念、范围。n 熟悉外感病证的病因病机n 熟悉外感病证的诊断与鉴别诊断n 掌握各证型的症状特征及护理（如感冒重点掌握风寒、风热、暑湿三个证型）n 了解预防与调养。感冒感触风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞、流涕、 喷嚏、 头痛、 恶寒、发热、全身不适等主要临床表现的一种外感病。寒 湿 皮毛 卫表不和 肺卫疏解风 化 包 夹 肺卫 外邪乘袭 热 暑 口鼻 肺失宣肃诊断n 病史n 症状n 体征n 理化检查护治原则 风寒证 辛温发汗解表达邪 风热证 辛凉清解 暑湿证 清暑祛湿解表症状恶寒发热流涕出汗情况口渴情况咽痛舌苔脉象风寒证重轻鼻流清涕无汗口不渴咽痒薄白浮或浮紧风热证轻重鼻流浊涕有汗口渴咽部红肿疼痛薄黄浮数风寒感冒：如九味羌活丸或参苏理肺丸、通宣理肺丸，不能用桑菊感冒片、银翘解毒丸、羚翘解毒丸、羚羊感冒片，误用会加重病情，或迁延不愈。 风热感冒：如桑菊感冒片或银翘解毒丸、羚翘解毒丸、羚羊感冒片。不能选用羌活丸、理肺丸，误用会引起体温升高，咽痛加重。 感寒湿滞：可选用解表化湿的药物如藿香正气丸或藿香正气水。不可用保和丸、山楂丸。 表里双感：壮热憎寒，头痛目眩，口苦口干，咽喉肿痛，或咳呕喘满，大便秘结，小便赤涩。应选用表里双解，解表清里药，如防风通圣丸。 气虚感冒：此型用一般感冒药疗效不好，当扶正祛邪，益气解表。可用补中益气丸治之。 n 恶寒，即病人有怕冷的感觉。 n 畏寒与恶寒二者是有区别的，前者得温则缓，属内伤，是阳气不足而致。后者得温而不减，属外感，乃外邪束表，阳气被郁而致。 n 恶寒发热是病人在发热的同时，必伴有怕冷的感觉，其程度虽加衣被，或近火取暖犹不能解其寒。  恶寒发热是外感表证的主证，如六经辨证中的太阳病、卫气营血辨证中的卫分证、三焦辨证中的上焦证，均可见此。壮热：n     发热较甚，扪之烙手，或出现恶热，烦渴者，谓之壮热，又称高热。伤寒论·辨太阳病脉证并治中说：“不恶寒，但热者实也”即指此而言。n     壮热成因很多。外感病初起，发热恶寒同时并见，当病邪由表入里，邪正交争，热邪亢盛，即可出现壮热。在外感热病辨证中，壮热是病邪入里的标志之一，多见于外感热病的中后期阶段。往来寒热：n     往来寒热是发热与恶寒交替出现的一种热型，其热时自热而不觉寒，其寒时自寒而不觉热。与恶寒发热的寒热同时并作不同。类证活人书：“往来寒热者，阴阳相胜也。阳不足则先寒后热，阴不足则先热后寒。”其病机是邪入半表半里、枢机不利而致。微热：n     微热，即轻度发热，其热势较低。n     微热多见于外感热病的后期及某些内伤虚证。烦热：    n 烦热是病人因发热而烦躁不安、坐卧不宁的症状，亦称五心烦热或五心如焚。五心即指两手心、两足心与心胸处。n     烦热多属里热证，与壮热、潮热等常易混淆，鉴别时应注意烦热是以“心烦躁扰”为主要表现，而壮热和潮热则是以“热”为主要表现。在外感热病和某些内伤病的发展过程中，常见烦热，其热势高者，多为实证；低者多为虚证。潮热：n     潮热，是指发热有一定的规律性，盛衰起伏如潮水涨落，一日一次，按时而发，按时而止。若一日数发则为发热，不属潮热范围。潮热热势有高有低，病证有实有虚，多见于外感热病之中后期及某些内伤病等。n 伤寒论阳明腑证称此谓日晡潮热，其特点是午后发热加剧。有些内伤病出现潮热多是阴虚，因此称为阴虚潮热。凡久热不退、气血不荣、形体消瘦，其热似骨髓蒸发而出者，称为骨蒸潮热。出汗：n     出汗与气候、运动、情绪或药物无关者多是机体的阴阳失调、营卫不和、腠理开阖不利所致。素问·阴阳别论说：“阳加于阴谓之汗。”素问·评热病论说：“阴虚者，阳必凑之，故少气时热而汗出也。”n 汗出的分类有多种，按汗出量的多少分类，可分大汗、微汗。汗出量多不止，称大汗；汗出量少，绵绵不断，称微汗。n 按出汗感觉情况分类，可分自汗、盗汗。自汗是指不因劳动、天气过热而汗出，动则益甚，称为自汗，多由阳气虚衰、表卫不固而致；盗汗是指睡后汗出，醒后汗止，多由阴虚，阴不敛阳，汗随阳泄而致。n 按部位分类，可分头汗、心汗、半身汗、手足汗。n 亦有些特殊出汗，如绝汗（又称脱汗）、黄汗、战汗等。绝汗是指大汗淋漓不止，或汗出如油，肢冷息微的绝脱之证。黄汗与战汗是外感热病中的特殊症状。风温Ø 感受风热之邪引起的以肺系病为中心的外感热病。多发生于冬春季。起病急骤，传变迅速，初起以发热、 恶风、 咳嗽、 口渴等为主要特征。Ø 新感温病n 外感风热病邪，多从口鼻而入n “温邪上受，首先犯肺” n 卫气营血护治原则清热解毒泄热透邪顾护阴液叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血.”吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”肺病证肺的生理功能n 主气，司呼吸n 主宣发，肃降n 主通调水道， 下输膀胱n 朝百脉，主治节咳嗽教学目标：u 熟悉咳嗽的病因病机u 了解咳嗽有外感、内伤之分，其病变重点在肺，且涉及它脏u 了解其诊断与鉴别诊断u 熟悉外感咳嗽及内伤咳嗽的护治原则u 掌握常见七种类型咳嗽的辨证施护u 了解预防与调养u 外感为六淫外邪入侵肺系；u 内伤为脏腑功能失调，内邪干肺。u 病机关键肺失宣肃，肺气上“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。首当区别外感与内伤。n 外感咳嗽起病急，病程短，常伴有卫表症状；n 内伤咳嗽起病缓，病程长，常伴有脏腑虚损或功能失调的症状。护冶原则n 外感咳嗽祛邪利肺n 内伤咳嗽标本兼顾，扶正祛邪哮证教学目的n 了解哮证的概念、范围；n 熟悉哮证的病因病机；n 了解其诊断与鉴别诊断；n 掌握寒哮与热哮的辨证施护；n 了解预防与调养。n 发作性n 遗传性n 过敏性n 季节性n 地域性n 顽固性n 反复性n 自愈性外邪肺 痰阻气道 发作期 诱因饮食脾 痰 痰气搏结 发作素体肾 肺失宣肃 缓解期病后护治原则发时治标，平时治本宣肺豁痰补益脾肺肺肾双补n 适寒暖n 慎发物n 戒房事心脑病证n 心主血脉n 心主神志n 心为君主之官n 脑为元神之府心悸教学目的 n 了解心悸的概念、范围n 熟悉惊悸与怔忡的区别及相互联系n 熟悉病因病机n 明确本病的证候特点及诊断与鉴别诊断n 掌握本病各型的辨证施护n 了解预防与调养体虚气血阴阳亏虚心失所养耗气伤阴心外邪内舍于心动心心络瘀阻血脉不利不悸情志宁生痰化火上扰心神诊断n 自觉症状n 有诱因n 体征脉象n 检查ECG惊悸与怔忡n 惊悸，因惊而悸，时发时止，多为阵发性，病来虽速，全身情况好，病势轻浅而短暂，实证居多，可自行缓解。n 怔忡，无外因而悸，发无定时，心中惕惕，稍劳即发，病来虽渐，全身情况差，病势深重，虚实夹杂。n 惊悸日久不愈，亦可形成怔忡；怔忡受惊亦可加重护治原则n 补虚气、血、阴、阳n 祛实化痰、祛瘀养心安神镇心安神胸痹教学目的 n 了解胸痹的概念、特征、范围n 熟悉胸痹的病理基础与病因的关系n 熟悉胸痹的诊断要点n 掌握阴寒、痰浊、血瘀之证的证候特点及辨证施护n 了解预防与调养气机不畅寒邪内侵阴寒阻遏胸阳胸痹发作饮食不当胸阳不振痰浊络脉失和日久情志失调脏气亏虚心脾阳气亏虚瘀血年迈体虚肝肾心脉失养阴血不足胸痹与胃痛Ø 部位Ø 程度Ø 时间Ø 局部切诊Ø ECG辨真心痛的顺逆n 神志n 气息n 汗出n 痛势n 手足温凉n 舌脉Ø 补补不足Ø 通通脉寒凝、热结、气滞、痰阻、血瘀温通清热疏利化痰导瘀中风n 熟悉中风的概念与特征n 熟悉中风的病因病机与诊断n 明确中风分为中经络与中脏腑，掌握各型的辨证施护n 熟悉中风恢复期的护理及其预防与调养。n 熟悉中风的急救处理动风情志失调心肝阳亢化火肝肾阴虚阴阳失调精气亏虚诱因卒中体肥气虚气血逆乱饮食不节生痰脾湿内聚n 肝肾阴虚是致病之本，n 风、火、痰、瘀相互为患是发病之标诊断n 典型表现n 起病急剧，病情复杂n 多发中年以上n 发前有诱因、有先兆、有病史n 检查中风急性期可分为中经络与中脏腑两大类。n 中经络一般无神志改变而病轻，护治原则以平肝熄风、化痰祛瘀通络为主，以预防并发症的发生，促进语言和肢体的功能恢复为主。n 中脏腑常有神志不清而病重，护治原则以熄风泻火，豁痰开窍为主中脏腑分闭证与脱证n 闭证