(新)血脂异常与脂蛋白异常血症

1,血脂异常和脂蛋白异常血症,2,概 念,血脂异常指血浆中脂质量和质的异常。由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症 。,3,脂类（lipids）是一类不溶于水而易溶于有机溶剂，并能为机体利用的有机化合物。,4,血脂、脂蛋白、載脂蛋白,血脂：是血浆中的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称。 載脂蛋白：脂蛋白的蛋白部分是一种特殊蛋白，因与脂质结合担负在血浆转运脂类的功能，故称为載脂蛋白。載脂蛋白还具有参与酶活动调节、参与脂蛋白与细胞膜表面受体间的结合等作用。 脂蛋白：是由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂所组成的球形大分子复合物。包括乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。,5,脂蛋白的分类,超速离心法：是分为5大类，即乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL） 电泳法：分为原位、前-、 、 四条区域。,6,载脂蛋白,脂蛋白的蛋白部分是一种特殊蛋白，因与脂质结合担负在血浆转运脂类的功能，故称为載脂蛋白。 載脂蛋白还具有参与酶活动调节、参与脂蛋白与细胞膜表面受体间的结合等作用。 载脂蛋白已发现有20多种，按组成成分ABC分类法分为ApoA、B、C、D、E。每一型又分若干亚型。 所有载脂蛋白均可在肝内合成。小肠粘膜也可合成部分载脂蛋白。,7,脂蛋白的构成和代谢,构成：微粒状、核心主要为甘油三酯和胆固醇脂，外层由磷脂、胆固醇、载脂蛋白构成。 代谢： 外源性代谢途径：是指饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程。 内源性代谢途径：是指由肝合成的VLDL转变为IDL和LDL，以及LDL被肝或其他器官代谢的过程。,8,脂蛋白的构成和代谢,乳糜微粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL） 脂蛋白（a）Lp(a),9,（一）脂类的消化,小肠上段是主要的消化场所,脂类(TG、Ch、PL等),微团,甘油一脂、溶血磷脂、 长链脂肪酸、胆固醇等,混合微团,胆汁酸盐乳化,胰脂肪酶、磷脂酶等水解,乳化,10,(二) 脂类的吸收,在十二指肠下段及空肠上段吸收,混合 微团,小肠粘膜 细胞内,乳糜微粒,门静脉,肝脏,扩散,重新酯化,载脂蛋白结合,11,脂类的消化、吸收、转运和储存,12,乳糜微粒（CM）,食物中的脂肪在肠道中吸收后合成甘油三脂，胆固醇脂，APOA、B，组装成CM后释放入淋巴液，半衰期5-15分。 颗粒最大，密度低，含丰富甘油三脂。 作用：主要将外源性甘油三脂送到肝外组织供利用。运送过程中被脂蛋白脂酶（LPL）水解。含胆固醇丰富的CM残体被肝摄取代谢，使肝的胆固醇含量增加。进一步代谢参与了LDL和HDL的合成。 不易进入动脉壁内，与动脉硬化关系不大，但易致胰腺炎。,13,极低密度脂蛋白（VLDL）,大部分由肝脏合成，小部分由小肠合成。 主要成份为甘油三酯。 作用：（1）将内源性甘油三酯转运到肝外组织；（2）形成DL 合成过程中ApoB是主要的，并由血浆中的HDL提供ApoC和E 具有较强的致动脉硬化的作用。,14,低密度脂蛋白（LDL）,是VLDL降解产物 主要含内源性胆固醇和APOB。 主要功能：将胆固醇由肝脏转运到肝外组织。 颗粒相对较小，易进入动脉壁，在动脉硬化中起着重要作用。,15,高密度脂蛋白（HDL）,颗粒最小，密度最高，蛋白质脂肪各占一半。 由肝和小肠合成， 富含磷脂、APOA、APOC。 在外周组织中吸收胆固醇，由肝脏代谢为胆汁酸排出。 血浆中的游离胆固醇在HDL中转化为胆固醇脂，可阻止游离胆固醇在动脉壁和其他组织积聚，具有抗动脉硬化作用。,16,脂蛋白（a）Lp(a),由肝脏产生的独立脂蛋白 与动脉硬化的发生相关，并可能是独立的危险因素。,17,CM VLDL IDL LDL HDL,蛋白质 12 10 18 25 50,脂肪 8485 50 30 5 3,胆固醇脂 4 14 22 40 17,磷脂 8 18 22 21 27,合成部位 小肠粘膜 肝细胞 血浆、肝 肝、小肠 肝细胞,功能 转运外源 转运内源 转运内源 转运内源 逆向转运 甘油三脂 甘油三脂 胆固醇 胆固醇酯 胆固醇,胆固醇 2 8 8 9 3,血浆脂蛋白的组成、性质及功能,18,血脂及其代谢,胆固醇：食物中的胆固醇在小肠腔内合成胆固醇脂，内源性胆固醇由肝，小肠合成。胆固醇的去路为构成细胞膜、生成类固醇激素、维生素D、胆酸盐等。血清总胆固醇与冠心病发病有关，水平越高，发病越早。 甘油三酯：外源性TG来自食物，内源性TG主要由小肠和肝合成，构成脂蛋白后（主要是VL）进入血浆， TG是机体恒定的供给能量来源。 TG增高，发生冠心病危险性增大。 磷脂：主要由肝及小肠粘膜合成，是生物膜的重要组成部分。磷脂对脂肪的吸收，转运，存储起重要作用，也是维持CM结构稳定的因素。 游离脂肪酸：由长链脂肪酸与白蛋白结合而成，是机体的主要能源。,19,胆固醇,食物中的胆固醇在小肠腔内合成胆固醇脂，大部分形成乳糜微粒，少量组成VLDL。 内源性胆固醇由肝，小肠合成。碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A是合成胆固醇的基质。 内源性胆固醇合成过程中，受羟基甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶的催化。 胆固醇的去路：构成细胞膜、生成类固醇激素、维生素D、胆酸盐等。 高热量、高脂、高饱和脂肪酸饮食促进胆固醇合成。 饥饿、低热量饮食、肝吸收胆固醇较多、高纤维素饮食可降低血浆胆固醇。 血清总胆固醇与冠心病发病有关，水平越高，发病越早。,20,甘油三酯,外源性TG来自食物，消化吸收后成为乳糜颗粒的主要组成部分。 内源性TG主要由小肠（利用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酰和脂肪酸）合成，构成脂蛋白后（主要是VL）进入血浆。 TG是机体恒定的供给能量来源。甘油三酯在脂蛋白脂酶（LPL）作用下分解为游离脂肪酸供肌细胞氧化或储存于脂肪组织。 脂肪动员过程中，脂肪被组织脂肪酶水解为游离脂肪酸和甘油，供其他组织利用。 进食后LPL（脂蛋白脂酶）活性增高，血中CM和VLDL向肌肉组织供应能量，并在脂肪组织储存，使血浆甘油三酯下降。 甘油三酯来源过多，或分解代谢障碍均可引起高甘油三酯血症。 TG增高，发生冠心病危险性增大。,21,甘油三酯代谢概况,22,磷脂,主要由肝及小肠粘膜合成，部分来自其他组织。 是生物膜的重要组成部分。 磷脂对脂肪的吸收，转运，存储起重要作用， 也是维持CM结构稳定的因素。,23,游离脂肪酸（FFA）,由长链脂肪酸与白蛋白结合而成。 是机体的一个主要能量的来源。 脂肪组织细胞中的甘油三酯经脂肪分解可提供大量FFA。 半衰期4-8分钟。 代谢途径：一是供肌细胞利用，二是被肝摄取，再合成甘油三酯，组成VLDL或氧化为乙酰辅酶A。 糖尿病患者血浆FFA水平升高。血浆FFA上升代表脂肪动员加强。,24,脂蛋白代谢三种关键酶的比较,25,血脂异常的分类,高脂蛋白血证表型分类 按是否继发于全身疾病分类 基因分类,26,高脂蛋白血症表型分类,型高脂蛋白血症（高乳糜微粒血症）：临床罕见。 TG升高，TC正常或轻度增加。 a型高脂蛋白血症：血浆中仅LDL增加。TC升高、 TG正常，临床中常见。 b型高脂蛋白血症：血浆中VLDL及LDL均增加。TC、 TG均升高，临床上相当常见。 型高脂蛋白血症：家族性脂蛋白血症， TC、 TG均明显升高，临床罕见。 型高脂蛋白血症：血浆中VLDL增加。 TG明显升高 TC正常或偏高。 型高脂蛋白血症：血浆中VLDL及CM水平增高。 血浆中TC、 TG均明显升高,27,临床分型,高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症,28,按是否继发于全身性疾病分类,原发性：属遗传性脂代谢紊乱疾病，部分为先天性基因缺陷所致，部分病因未明。 继发性： 高胆固醇血症：糖尿病、甲减、肾病综合征、Cushing综合征 高甘油三脂血症：糖尿病（未控制）、肾病综合征 尿毒症（透析时）、肥胖症、雌激素治疗、糖原蓄 积症、饮酒、系统性 红斑狼疮、异常球蛋白血 症、痛风 高异常脂蛋白血症：肝内外胆道梗阻、胆汁淤积性 肝病,29,不同疾病高脂血症特点,糖尿病：常有型高脂蛋白血症。TG、 VLDL升高，HDL降低，TC、LDL无明显升高。 甲减：TC水平升高，可同时有TG升高。表现为a或b型。 肾病：肾病综合症者由脂蛋白降解和合成过多引起。主要为VLDL和LDL升高，呈b或型 肾衰、透析、肾移植者 TG明显升高，HDL降低。 药物：利尿药可升高TC和TG水平。受体阻滞剂可升高TG，降低HDL。糖皮质激素使TG、TC升高。 其他：胆道阻塞、胆汁性肝硬化、胰腺炎、长期过量饮酒等。,30,基因分类,家族性高胆固醇血证 家族性高甘油三脂血证 家族性异常脂蛋白血证,31,临床表现,(一)黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底改变 (二)动脉粥样硬化,32,临床表现,血脂异常可见于不同年龄、性别的人群。 血脂异常可表现为黄色瘤，最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤； 严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼底改变 早发性角膜环出现于40岁以下，多伴有血脂异常 脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围血管病变。 血脂异常可作为代谢综合征的一部分，常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时存在或先后发生。 严重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎 多数血脂异常患者无任何症状和异常体征，而于常规血液生化检查时被发现。,33,诊断,病史：黄色瘤、动脉粥样硬化等、家族史等。 体格检查：黄色瘤、角膜环、高脂血症眼底改变。 实验室检查 血脂：TC （正常） 5.20 mmol/L (边缘升高) 5.235.69 mmol/L （升高） 5.72 mmol/L TG (正常) 1.70 mmol/L (升高) 1.70 mmol/L,34,诊断,实验室检查 脂蛋白: 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) (正常) 1.04 mmol/L (减低) 0.91 mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) (正常) 3.12 mmol/L (边缘升高) 3.153.61 mmol/L (升高) 3.64 mmol/L,35,治疗原则,继发性血脂异常应以治疗原发病为主 综合性的治疗措施 防治目标水平 ：目的在于防治缺血性心血管疾病。,36,37,38,治疗,医学营养治疗、运动、戒烟等 药物治疗 外科治疗 血浆净化疗法 基因治疗,39,医学营养治疗,调整血脂异常，减轻肥胖及超重者体重 控制总热量，脂肪入量30%总热量，饱和脂肪酸占8%-10%，每天胆固醇摄入量300mg。 对高甘油三酯血症者，应限制热量和糖类的入量。,40,药物治疗,羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂（他汀类） 苯氧芳酸类（clofibrate）：又称贝特类或纤维酸类。 胆酸鳌合剂 烟酸类 其他,41,羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂 机制： HMG-CoA还原酶抑制剂是胆固醇合成的限速酶，该药通过对此酶特异的竞争性抑制作用阻断胆固醇合成。 适应症：降低TC降低血胆固醇水平，降低LDL-C，轻度降低TG，轻度升高HDL-C。 常用药物：洛伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀等。 不良反应：转氨酶升高、肌肉