体温护理与评估

,体温的评估与护理,体温 (temperature),体核温度 (core temperature),体表温度 (shell temperature),人体内部的温度， 是人体新陈代谢和 骨骼肌运动等过程中 不断产生热的结果。,指身体内部的温度， 又称为体核温度 (core temperature) 较高且相对稳定,身体表层的温度称为 体表温度 (shell temperature)， 可受环境温度和衣着情况 的影响且低于体核温度。,相对恒定的体温 是机体进行新陈代谢和生命活动的重要条件。,正常体温及其生理变化,体温的形成,体温是由三大营养物质， 糖 脂肪 蛋白质,氧化分解而产生,三大营养物质在体内氧化时所释放的能量,维持体温，并不断地散发到体外,供机体利用，最终转化为热能散发到体外,产热与散热,产热过程 人体以化学方式产热。,散热过程 人体以物理方式散热。,产热,产热主要的器官 是肝脏和骨骼肌,产热增加的因素有 食物氧化产热与散热 骨骼肌运动 交感神经兴奋 甲状腺素分泌增多 环境温度增加等,散热,主要的散热器官是皮肤， 呼吸和排泄,人体的散热方式 辐射、传导、对流、蒸发,体温的调节,通常意义上的体温调节是指自主性体温调节,方式,温度感受器,体温调节中枢,外周温度 感受器,中枢温度 感受器,为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢,存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传人中枢,下丘脑前部,下丘脑后部,散热中枢，兴奋时加速体热的散发其生理作用：血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的；降低细胞代谢，减少产热；减少肌肉活动，防止产热过多,产热中枢，兴奋时加速机体的产热。其生理作用：血管收缩，减少辐射散热；减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；寒战时增加产热,正常体温及其生理变化,正常体温 临床上测量体温常以口腔温度、直肠温度、腋下温度为标准 正常成人不同部位的平均温度及范围 部位 平均温度 正常范围 腋窝 36.5 36.037.0 口腔 37.0 36.337.2 直肠 37.5 36.537.7,年 龄,新生儿由于体温调节功能发育不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动,儿童由于新陈代谢旺盛，体温略高于成人,老年人由于代谢率低及活动量少体温略低于成年人,生理变动,性 别,女性体温平均比男性高03，因女性皮下脂肪比男性厚,成年女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化，排卵后由于孕激素水平上升，体温可上升02-03,经前期和妊娠早期体温可轻度升高,生理变动,昼夜时间,正常人体温在24h内呈周期性波动 清晨26时最低，午后2-8时最高， 但波动范围不超过平均数上下05,这种规律性的变化 与机体昼夜活动的生物节律有关， 因而使机体的代谢、血液循环、 呼吸功能等发生相应的周期性变化,生理变动,其 他,体温增高,体温下降,日常生活中运动、沐浴、 进食、情绪激动、 精神紧张等因素 均可出现体温一时性增高,安静、睡眠、饥饿、 服用镇静剂后可使体温下降,生理变动,异常体温的评估及护理,体温过高 体温过低,体温过高(hyperthermia),由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围，又称为发热 (fever，pyrexia),发热原因,感染性发热,非感染性发热,常见，主要由病原体引起。见于各种急、慢性传染病和感染性疾病。,由病原体以外的各种物质引起，如机械性创伤、血液病、肿瘤、变态反应性疾病、无菌性坏死物质的吸收等,发热程度的划分 （以口腔温度为计） 低热 37.338，如结核病，风湿热。 中等热38.139.0，如一般性感染性疾病 高热 39.141.0，如急性感染疾病。 超高热 41以上，如中暑,发热过程及症状,体温上升期,退热期,高热持续期,特点： 产热大于散热,体温上升可方式： 骤升 渐升,骤升 体温突然升高， 在数小时内升至高峰， 多见于肺炎、 疟疾等。,渐升是指体温逐渐上升， 多见于伤寒等,患者表现 皮肤苍白、 畏寒、 寒战、 皮肤干燥,特点 产热和散热在较高水平上趋于平衡， 体温维持在较高状态,患者表现： 颜面潮红、皮肤灼热、 口唇干燥、呼吸和脉搏加快 （体温每增高1， 脉搏增加1015次/min） 头痛、头晕、食欲不振、 全身不适、软弱无力，尿量减少,持续时间： 数小时、数天甚至数周,特点 散热增加而 产热趋于正常， 体温恢复至正常水平,患者表现： 大量出汗 和皮肤温度下降,退热方式 骤退 渐退,骤退型 体温急剧下降 渐退型 体温逐渐下降,大量出汗 丧失大量体液， 老年体弱患者和 心血管患者易 出现血压下降、 脉搏细速、 四肢厥冷等循环衰竭的症状。 应严密观察配合医生给予及时处理,热型(fevertype),稽留热(continuedfever) 弛张热(remittentfever) 间歇热(intermittentfever) 不规则热 (irregularfever),体温持续在39-40左右， 达数日或数周， 24小时波动范围不超过1。 多见于肺炎、伤寒等,体温在39以上， 24小时体温差在1以上， 最低体温仍高于正常水平。 多见于败血症、风湿热、 化脓性疾病等,高热与正常体温交替 有规律地反复出现， 间歇数小时、1天、2天不等。 多见于疟疾等,体温在24小时中变化不规则， 持续时间不定。 多见于流行性感冒、 肿瘤性发热等,4 伴随症状： 1） 寒战 2）淋巴结肿大 3）出血现象 4）肝，脾肿大 5）结膜充血 6）单纯疱疹 7）关节肿痛 8）意识障碍,护理措施,1）降低体温 2）加强病情观察 3）补充营养和水分 4）促进病人舒适 5）心理护理,体温过低(hypothermia),体温在350以下,原 因,散热过多：长时期暴露在低温环境中，使机体散热过多；在寒冷环境中大量 饮酒，使血管过度扩张热量散失；早产儿：体温调节中枢尚未发育完善，对外界温度变化不能自行调节使热量散失 产热减少：重度营养不良、极度衰竭，末梢循环不良，使机体产热减少 体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病，如败血症、大出血,分 期,轻度 3235； 中度 3032； 重度 30 瞳孔散大，对光反射消失； 致死温度 2325,症 状,发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白、四肢冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱 晚期可能出现昏迷,护理措施,1）环境温度 维持室温在2224左右 2）保暖措施 给予毛毯，热水袋，热饮，添加衣服等 3）加强监测 至少每小时测量一次 4）病因治疗 去除引起体温过低的原因 5）积极宣教 教会病人避免导致体温过低的因素,体温的测量,玻璃水银体温计,电子体温计,采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示，直观读数，测温准确，灵敏度高 有医院用电子体温计和个人用电子体温计两种。医院用电子体温计只需将探头放入外套内，外套使用后丢弃，能防止交叉感染 个人用电子体温计，其形状如钢笔，方便易携带,可弃式体温计,为一次性使用的体温计，用后弃去 其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，在45秒内能按特定的温度改变体温表上点状薄片颜色，当颜色点从白色变成蓝色时，最后的蓝点位置即为所测温度,体温计的清洁消毒法,目的 保持体温计的清洁，防止体温计引起的交叉感染 常用消毒剂 70乙醇、0.1过氧乙酸、或其他消毒液 消毒方法 采用带盖的容器盛装消毒溶液浸泡体温计。消毒溶液每天更换一次，容器、离心机每周消毒一次,体温计的清洁消毒法,单独使用：用后应放入盛有消毒液的容器中单独浸泡，使用时取出用清水冲净擦干 集体测温：将体温计先浸泡于消毒液容器内，5min后取出，冲洗；用离心机甩下水银 (35以下)；再放人另一消毒液容器内30min 取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干，存放在清洁容器内备用,体温计的检查法,目的 为保证测量的正确性，使用中的体温计应定期进行准确性的检查 方法 将体温计的水银柱甩至35.0以下，再同时放入已测好的40的温中，3min后取出检视；如读数相差在0.2以上或汞柱有裂隙的体温计则不能再使用,体温的测量方法,用物准备 体温测量盘内备一清洁干燥的容器，内放体温计、消毒纱布、记录本、笔及有秒针的表 检查体温计的数目及有无破损，体温计的汞柱是否在35.0以下,测体温的操作方法,将已消毒的体温计用纱布拭干，并检查是否甩至35C以下，带至床边 解释查对 根据病情选择测量体温的方法 口表测量法 腋下测量法 直肠测量法 ,口表水银端斜 解开衣扣用纱布 使病人屈膝侧卧 放于舌下热窝 擦干一侧腋窝 露出臀部 嘱病人闭口 将水银端放于腋 用20%肥皂液或 用鼻呼吸 窝深处紧贴皮肤 油剂润滑肛表 ,舌下热窝,返回,勿用牙咬 屈臀过胸夹紧 将水银端轻轻插 体温表 体温表 入肛门34cm 3分钟取出 10分钟取出 3分钟取出 用 消 毒 纱 布 擦 净 看明度数记录 协助病人穿衣裤，测量肛温者用卫生纸为病人擦净肛 门取舒适体位， 体温计甩到35C以下，清洗后放入消毒液中,体温的绘制及记录,将测量后的体温用蓝笔绘制在体温单上。符号为： 口温“” 腋温“” 肛温“”，相邻的两次符号之间用蓝线相连 物理或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“”表示，绘制在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线“”与降温前的温度纵行相连，下次所测体温符号与降温前的温度符号用蓝线相连,注意事项,不宜测口温 婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不合作者。刚进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30分钟后测温 不宜测肛温 腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞者，坐浴或灌肠者须待30分钟后测温 不宜测腋温 局部有伤口、肩关节受伤或消瘦者腋下出汗较多者应擦干后再测温；沐浴后须待30分钟后测温,注意事项,复测体温 发现体温和病情不相符合时，应在病床旁监测，必要时做肛温和口温对照复查 不慎咬破体温计 应立即消除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔粘膜。然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可食用膳食纤维丰富的食物，加速汞的排出 甩体温计 用腕部力量，勿触及它物，以防撞碎；切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂,