何娅妮ckd基础上aki诊断治疗

CKD基础上AKI的诊断与治疗 第三军医大学大坪医院第三军医大学大坪医院何娅妮何娅妮 林利容林利容 CKD进展中的急性肾功能损害 短期内肾功能异常 CKD快速进展 CKD患者 CKD-AKI 未知CKD 非肾病患者 01020304050 No DM or CKD DM no CKD CKD no DM CKD 36(7): 10511055 CKD患者 131例住院患者药物相关AKI回顾性分析 AKI 袢利尿剂 抗生素 (22/39) ACEI/ARB, NSAIDs（11/39） 对比剂(6/39) 联用药物 多药联用增加CKD-AKI风险 131例住院患者利尿剂相关AKI回顾性分析 药物剂量与CKD-AKI直接关联 利尿剂引发AKI与剂量有关 Ren Fail, 2014; 36(7): 10511055 降压药物 双重RAS阻断剂增加CKD-AKI风险 A-on-C RF : sudden deterioration in renal function small kidneys history of CKD (%) 809 UK patients with ARF Aetiological factors contributing to ARF Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 25132519 A prospective national study of acute renal failure treated with RRT: incidence, aetiology and outcomes ICU患者CKD-AKI 预防重点：脓毒血症、低血容量 010203040 sepsis Hypovolaemia hypotension Post-surgical Nephrotoxins and drug Myocardial infarction 35.4 20.1 18.7 13.9 14.4 7.7 ICU pts 1.是否CKD-AKI？ 2.如何防治？ 3.是否可能逆转？ CKD进展中的急性肾功能损害 451umol/L623umol/L1025umol/L 2015年3月28日2015年5月22日2015年6月10日 Scr CKD4期 高尿酸血症 事件 CKD5期 尿路感染 432umol/L 女性，67岁，CKD4b患者，高血压病史13年。 CKD-AKI典型病例 别嘌呤醇药疹 2015年6月4日 第一次住院 腹泻 低血压 CKD5d期 急性肠炎 三代头孢药疹 首次就诊第二次入院 三代头孢 CKD-AKICKD-AKI 0 500 1000 1500 2000 2500 24小时尿量（ml） 0 500 1000 1500 Scr（umol/L） 12 12 1 2 CKD-AKI ? 肾功能变化特点 CKD证据/病史 形态、组织学特点 诱因/危险因素 CKD-AKI诊断要点 肾功能损害 后证CKD 重症CKD CKD患者肾功能突然变化 CKD-AKI 从病史特点入手初步判断 LN、恶性高血压、新月体 性肾炎、血管炎、TMA等 AKI诱因/危险因素 尿蛋白水平 肾脏形态大小 ？ IgAN Lee氏V级+药物相关AKI 从组织学特征寻找CKD-AKI的确诊依据 MN+药物相关AKI DN+对比剂肾病 CKD: 肾小球病变、肾间质损害特征 AKI: 肾小管上皮细胞空泡样变，坏死，脱 落，基底膜裸露；肾间质水肿、嗜酸性细 胞浸润。 同时具有CKD/AKI的病理特征 NSAIDs药物相关的AKI生物毒素相关的AKI AKI 从组织学特征寻找CKD-AKI鉴别诊断依据 新月体肾炎 溶血尿毒症综合征SLE相关性TMA ANCA相关系统性血管炎 以AKI为特点的重症CKD 从组织学特征寻找CKD-AKI鉴别诊断依据 多发性骨髓瘤肾损害 “无CKD”病史患者，以浮肿、尿检和肾功能异常就诊。B超 肾脏大小正常，轻度贫血。初诊疑似急性肾损伤。肾活检表现 肾小管间质损害典型多发性骨髓瘤肾损害 以AKI为临床特点的继发性CKD 从组织学特征寻找CKD-AKI鉴别诊断依据 CKD-AKI鉴别诊断要点 CKD病史 /证据 诱因临床表现肾脏形态实验室检查肾脏病理改变 AKI无有 少量蛋白尿，NS少见， 白细胞尿、血尿。肾功能 由正常转为功能损害 形态、体积正常/ 增大 常无贫血 肾小球无明显异常 肾小管上皮细胞坏死、脱落， 空泡变性。肾间质水肿、炎细 胞及嗜酸性细胞浸润 AKI-CKD有有 中-大量蛋白尿。肾功能 损害短期加重 皮质回声增强， 形态正常/缩小 可伴中度贫血 肾小球病理改变 急性肾小管间质病变 重症CKD有/无不确定 中-大量蛋白尿、血尿多 见。肾功能快速降低，相 应的系统性损害表现 体积增大或正常， 回声增强 程度不同的贫血、 免疫学指标异常、 特征性免疫学标志 肾小球、血管的特征性损害， 坏死性病变、肾间质严重损害 或特征性改变 特染和超微病理特征 1.是否CKD-AKI？ 2.如何防治？ 3.是否可能逆转？ CKD进展中的急性肾功能损害 CKD-AKI的防与治 预防第一 合理治疗 CKD-AKI：预防为先 1. 重点预防高危人群 eGFR60ml/min1.73m2 CKD患者 eGFR80ml/min1.73m2 CKD合并DM，CKD合并HTP 老龄65岁 2. 避免/减少医源性AKI诱因的暴露，合理用药 3. 无法避免，采取暴露前预处理，事后积极干预 CKD-AKI防治核心：依据肾功能和疾病特点合理施治 优先治疗肾功能 损害的患者 分析基本情况 和临床资料， 包括肾脏病史 公式计算eGFR， 基于年龄、体重、 民族、合并症评估 患者尿肌酐清除率 和GFR 根据药物的药动学特性、 患者容量和eGFR选择 适当的药物剂量 监控药物反应和毒性的 相关参数 可以监测药物水平，并 基于药物反应和患者情 况的变化调整药物剂量 糖尿病肾病+对比剂肾损害 CKD患者对比剂暴露的预处理 发生率 CKD患者25% 普通人群12% 高危因素（KDIGO） eGFR 45 mL/min 糖尿病 老年心血管病 有CIN的危险因 素的患者 有替代方式无替代方式 不造影 造影，严格 注意事项 造影前24h停用肾毒性药物 充分水化 限制对比剂剂量2ml/kg，并 选择等渗试剂 对比剂总量在诊断性造影中应小 于30ml，在介入治疗中应小于 100ml 监测肾功5次/天 CKD患者对比剂暴露的预处理 1. 祛除诱因 停用可疑药物，调整治疗方案 2. 处理合并症，维持内环境稳定 感染、心衰、低容量等 3. 慎用利尿剂、多巴胺、利钠肽等药物 避免肾毒性药物特别是抗生素 4. 肾脏替代 CKD-AKI的治疗 参照KDIGO指南关于AKI的处理原则 0 200 400 600 800 1000 1200 Scr（umol/L） 0 500 1000 1500 2000 2500 24小时尿量（ml） CKD-AKI CKD-AKI 1 2 1 2 停用AKI关联药物 激素治疗 换用抗生素、扩容 激素治疗 肾脏替代 1 2 CKD-AKI典型病例 Seminars in DialysisVol 26, No 6 2013 pp. 675681 CKD-AKI肾脏替代时机 选择肾脏替代治疗时机的判定参数 血清水平：尿素氮、肌酐 尿量 入ICU/住院和进行RRT的间隔时间 AKI生化指标检测和进行RRT的间隔天数 AKI的严重程度：AKIN/RIFLE分级 预后评分 衰竭器官的数量 CKD-AKI肾脏替代时机 需求能力举例处理意见 高正常 高代谢状态 高营养负荷 中毒 如果可能，降低需求； 密切监控肾脏替代治疗 高低AKI导致GFR降低 肾脏替代治疗； 如果可能，降低需求 正常低 CKD 低代谢AKI 如果有必要行肾脏替代 治疗维持机体稳定 低低 营养不良和消瘦性 CKD 评估营养状态； 如果必要可以增加肾脏 替代治疗 根据肾脏排泄能力是否匹配机体需求，适时选择肾脏替代 Seminars in DialysisVol 26, No 6 2013 pp. 675681 1.是否CKD-AKI？ 2.如何防治？ 3.是否可能逆转？ CKD进展中的急性肾功能损害 Rates and factors adjusted hazard ratio for outcomes in patients with prior CKD Kidney International (2011) 80, 12221230 Acute-on-chronic kidney injury at hospital discharge is associated with long-term dialysis and mortality 台湾多中心观察性研究，大手术后出院存活患者9425例CKD-AKI预后 CKD-AKI预后 部分-完全恢复72.3% 未恢复27.7% 长期透析30.3% AKI后肾功能恢复的评价方法 评价时间：出院时AKI后3月 指标：血清肌酐 eGFR 透析持续时间：90天（3月） 出院时eGFR与CKD-AKI预后 肾功能完全恢复 30.7% 部分恢复60.4% 需要依赖透析的患者占5.3% 出院时eGFR60ml/min/1.73m2 BMC Nephrology 2012, 13:51 非ICU患者 出院30天eGFR30增加ESRD和死亡风险 Clin J Am Soc Nephrol 4: 891898, 2009 住院期间死亡 进展为ESRD 出院30天死亡 进展为ESRD CKD-AKI 25.6% AKI 1.0% ESRD发生率（4.62 年访视） CKD-AKI 17.8 /100 person years AKI 0.15 /100 person years 长期透析 CKD-AKI 22.4/ 100 person-years AKI 0.17 /100 person-years 台湾前瞻性队列研究 术后ICU住院患者 (n= 9425) 住院期间接受透析对预后的影响 1050例中国CKD-AKI患者回顾分析 糖尿病 eGFR60ml/min/1.73m2 入院心功能 LVEF45%及NYHA 4级 收缩压160mmHg 利尿剂抵抗 影响CKD-AKI转归的其他因素 ESRD进展风险 脑血管疾病 入院时肾功能 RIFLE分级（I、F） 入院心功能 LVEF45%及NYHA 4级 收缩压160mmHg 利尿剂抵抗 入院时空腹血糖7.0mmol/L 全因死亡风险 影响CKD-AKI转归的重要因素 0 200 400 600 800 1000 1200 Scr（umol/L） 0 500 1000 1500 2000 2500 24小时尿量（ml） CKD-AKI CKD-AKI 1 2 1 2 CKD-AKI典型病例 女性，67岁，CKD4期，高血压 2次AKI，eGFR倍增 住院期间接受透析 CKD-AKI：极高危 ？ESRD：高危 3个月等待 CKD-AKI RRT Scr翻倍 恢 复 结 语 1. 充分认识CKD-AKI的高风险和严重危害 2. CKD-AKI高危因素：基线肾功能损害、危险因素暴露包括医 源性、新发疾病/合并症等 3. CKD-AKI诊断四要素：CKD病史、肾功能变化特点、诱因/ 危险因素暴露、形态和组织学特点 4. CKD-AKI防治：预防为先，治疗主要针对AKI诱因、合并症 及其并发症给予相应处理 谢 谢 ！