严重胸部创伤早期判断与处理

严重胸部创伤的早期 判断和处理,一.胸部创伤简述,创伤是现代社会中一个突出的问题，被称为“发达社会疾病”。随着工业和交通运输业的发展，创伤的发生率逐年增加。 不论平时或战时，胸部创伤都比较常见，约占全部外伤病人的10%左右。 平时车祸死亡中，单独由于胸部伤死亡者约占12%。 病因：交通事故55%，高空下坠15%，刀刺伤，其他。,二.胸部创伤分类,1.根据创伤暴力的性质不同可分为: 钝性伤 锐器伤 火器伤 冲击伤 2.根据创伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为: 闭合性创伤 开放性创伤 3.根据创伤严重程度评分可分为： 轻度 中度 重度（较重、严重、危重）,贯通伤 盲管伤,胸部创伤严重程度评分,1.按采用的评 生理评分：呼吸、循环、意识、运动等 分参数分为 ： （GCS、简明创伤评分等） 解剖评分：按头 面 颈 胸 腹 脊柱 上 肢 下肢 体表9区域（AIS、AP） 综合评分:采用生理、解剖及年龄参数 2.按使用的场所分为： 院前评分：生理评分法 院内评分：解剖评分或综合评分 3.按用途可分为： 伤员拣别分类评分 伤情预后评分,三.严重胸部创伤,严重胸部创伤的界定： 1.通过创伤严重程度评分系统的解剖评分方法（如AIS-简明损伤定级法)评分在4分以上者。 2.定义：指胸部创伤后导致呼吸、循环功能障碍，或因合并胸部以外脏器损伤而严重威胁患者生命者。伤者大多病情紧急、复杂、危重，包括心脏大血管损伤、张力性气胸、开放性气胸、严重肺挫裂伤、连枷胸、膈疝等。,三.严重胸部创伤,严重胸部创伤的界定： 1.通过创伤严重程度评分系统的解剖评分方法（如AIS-简明损伤定级法)：评分在4分以上者。 2.定义：指胸部创伤后导致呼吸、循环功能障碍，或因合并胸部以外脏器损伤而严重威胁患者生命者。伤者大多病情紧急、复杂、危重，包括心脏大血管损伤、张力性气胸、开放性气胸、严重肺挫裂伤、连枷胸、膈疝等。,1.严重胸部创伤的主要临床表现,1) 休克 2）呼吸困难和低氧血症 3）咯血 4）皮下气肿 5）纵隔气肿 6）伤口 7）胸廓畸形 8）颈静脉怒张 9）创伤性窒息,1.严重胸部创伤的主要临床表现,1)休克：闭合性胸部伤休克发生率约为12%-14%，穿透性胸部伤休克发生率约为37.7%-55.4%，胸部创伤可直接造成心肺损伤和大血管破裂出血，导致循环衰竭，为出血性休克，另一方面损伤可刺激神经系统引起疼痛和神经内分泌系统反应，影响心血管功能，造成创伤性休克。常见的具体原因有失血、肺损伤、心包填塞、心肌挫伤、张力性和开放性气胸、连枷胸、血胸以及中枢神经系统或腹内脏器的合并损伤。,右侧中等量血胸,大量血胸,1.严重胸部创伤的主要临床表现,2）呼吸困难和低氧血症：胸部创伤病人都有不同程度的呼吸困难和低氧血症，其原因有： 气胸或血胸所致肺萎陷。肺实质损伤，如肺挫伤、肺内血肿、肺爆震伤。血液及分泌物引起的呼吸道阻塞。浮动胸壁的反常呼吸运动。气管、支气管断裂。心包填塞。ARDS。膈肌破裂及腹内实质脏器疝入胸膜腔造成对心肺的压迫。创伤后肺动脉栓塞。,左侧血气胸,右侧气胸 左侧气胸,多根多处肋骨骨折 Ribs fracture,反常呼吸 Paradoxical breathing,1.严重胸部创伤的主要临床表现,3）咯血：胸部创伤后早期出现咯血，首先应该想到可能是气管、支气管断裂伤。X线片显示气管、支气管外有积气，从而就构成了“管内血”（咯血）和管外气（纵隔气肿）的双联征，它是诊断气管、支气管损伤的重要临床综合征。周边肺损伤出现咯血的时间一般较晚。,1.严重胸部创伤的主要临床表现,4）皮下气肿：皮下扪诊有握雪感和听诊有捻发音是皮下气肿的特异体征。X线胸片及CT片均可显示。皮下气肿常见于张力性气胸及肋骨骨折所致的广泛性肺损伤。穿透伤和钝性伤均可引起皮下气肿。,胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿,1.严重胸部创伤的主要临床表现,5）纵隔气肿：约半数纵隔气肿来自张力性气胸，主要来自气管、主支气管破裂、肺广泛裂伤，少数来自食管破裂。纵隔内气体可迅速蔓延到颈部、头面部和上胸部软组织内，出现广泛皮下气肿。穿透性或钝性伤后单独的颈部皮下气肿是食管和主气管损伤的最早期体征。纵隔气肿时气体积聚在心前区，从而引起一种与心搏同步的嘎吱声，是张力性纵隔气肿的特征性体征。,1.严重胸部创伤的主要临床表现,6）伤口：检查伤口的位置、外观、方向、有无出入口及大小。呼吸时伤口有吸吮声可判断开放性气胸的存在。根据伤口流出物的性质、数量，推断可能损伤的组织和脏器。对已经急救封闭包扎的开放性气胸，应在做好气管内插管准备后再打开敷料进行检查。,1.严重胸部创伤的主要临床表现,7）胸廓畸形：外伤后胸廓畸形可见于下列情况：多根多处肋骨骨折可产生胸壁的软化塌陷、浮动畸形和反常呼吸运动。闭合性张力性气胸可使伤侧胸部饱满、肋间隙变宽、胸廓活动受限、气管移位、心脏界限移位。,多根多处肋骨骨折胸廓畸形,1.严重胸部创伤的主要临床表现,8）颈静脉怒张：胸外伤后患者颈静脉怒张可能为心包填塞、张力性气胸、纵隔巨大血肿、胸腔大量积血、情绪紧张等原因所致。,1.严重胸部创伤的主要临床表现,9）创伤性窒息：强烈的胸部挤压，迫使静脉血逆流至头、颈、肩和上胸部, 引起上述部位毛细血管破裂，血液渗入组织内，导致面颈上胸部皮肤紫斑和出血点, 眼结膜淤血. 重者引起颅内出血导致昏迷。,创伤性窒息 Traumatic asphyxia as,创伤性窒息 Traumatic asphyxia,2.严重胸部创伤的早期判断和处理,涉及胸膜腔和胸内脏器的严重胸部创伤，可引起呼吸和循环功能障碍，如不迅速处理，伤员可在短时间内死亡。如处理及时，则可立即改善病人情况，赢得进一步检查和处理的时间。因此在整个抢救过程中要判断和治疗两者齐头并进。 下面的三个表提醒我们抢救胸部创伤病人时应该做什么和先做什么。,a.对严重胸部外伤患者的备忘录,迅速全面评估病人 建立和维持稳固的通气，给氧 开放静脉通路、组织灌注、治疗休克 交叉配血、动脉血气分析 监测心电、容量、体温、呼吸（包括有创测压） X线床旁胸片 矫正低氧血症 安置鼻胃管和导尿管,b.即刻威胁生命的六大急症,气道梗阻 开放性气胸 张力性气胸 连枷胸 大量血胸 心包填塞,c.隐秘威胁生命的六项急症,主动脉及其分支的创伤性破裂 肺挫伤 心肌挫伤 膈肌破裂 食管穿孔 气管、支气管破裂,（1）判断和处理呼吸功能不全,判断：查看病人神志，检查呼吸的气流，观察病人胸廓运动，胸壁有无畸形及反常呼吸，有无开放性伤口，有无空气和血液进出创口，肋间隙有无增宽，触诊颈部气管是否居中，有无皮下气肿，叩诊和听诊判断胸膜腔及心包腔有无大量积气或积液。 观察有无面唇发绀、吸气困难、鼻翼扇动和四凹现象（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间和上腹部凹陷）来判断是否存在呼吸道梗阻。在所有急救处理中最紧急的是呼吸道梗阻，其危险性甚至超过严重出血。,（1）判断和处理呼吸功能不全,处理：根据判断情况，立即采取下列措施： a 建立有良好功能的通气 ：对严重呼吸困难的病例首先要清除口腔和上呼吸道分泌物，对昏迷病人必须抬高下颌骨，拉出舌头，放置口或鼻咽通气导管，如仍不能解除梗阻则可行环甲膜穿刺或切开术，以大面罩给氧。如果并存面、颈部伤或上呼吸道梗阻时，无需等待血气结果，最有效最可靠的方法是立即做气管内插管，呼吸机辅助呼吸。,（一）判断和处理呼吸功能不全,b 处理气胸：胸壁有吮吸伤口，开放性气胸的诊断即可成立，加压包扎封闭伤口，安置胸腔引流，必要时气管内插管、机械辅助呼吸。钝性伤，伤侧胸部饱满伴胸廓活动受限，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，颈静脉充盈，皮下气肿，气管移位，即可诊断为张力性气胸，立即做胸腔闭式引流解除胸腔内高压，可挽救病人生命，无需等待X线摄片，否则会丧失抢救时机。,张力性气胸,张力性气胸的紧急处理,开放性气胸 open pneumothorax,开放性气胸紧急处理法,（1）判断和处理呼吸功能不全,c 处理连枷胸：包括普通胸带包扎外固定、巾钳悬吊肋骨、手术内固定（可吸收肋骨钉、记忆金属板）以及呼吸机“内固定”。近年来机械通气治疗连枷胸的报导非常多，效果理想。正压通气克服了连枷胸时大气对胸部的压迫，促使肺组织和胸廓在吸气时充分膨胀，从而纠正了反常呼吸。所以，连枷胸如无禁忌应尽早实施机械通气。,（1）判断和处理呼吸功能不全,d 处理膈肌破裂：胸部开放伤或闭合伤均可造成膈肌破裂，腹腔内脏器疝入胸腔时可发生呼吸困难。体查时若于胸部听到肠鸣音则应考虑存在膈疝，胸部摄片、胸部CT及碘水上消化道造影可明确诊断。积极作必要的急救处理，完善术前准备，一般情况好转后进行剖胸手术。,（2）判断和处理循环功能障碍,查看病人心律、心率、心音、脉搏、颈静脉充盈情况和血压以及胸部穿透伤伤口的位置，根据诊断情况立即采取下列措施：,（2）判断和处理循环功能障碍,处理心包填塞：有典型的心包填塞Check三联征（静脉压升高、动脉压降低和心音遥远）者，仅约占心包填塞病人的35%-40%。奇脉的出现提示有心包填塞的可能。床旁B超可探及心包腔积血。心包穿刺术可确定心包填塞的诊断，并暂时缓解症状。诊断成立后应尽早采取手术方法来控制病情的恶化。,（2）判断和处理循环功能障碍,处理低血容量性休克：补充血容量和制止出血是治疗的关键。 a 迅速补充血容量：晶体和胶体液联合应用，以晶体为主，胶体为辅。 b 制止出血：在液体复苏的同时，积极查找出血部位。补液后，病人可以出现三种情况，其意义及处理对策分别是：,（二）判断和处理循环功能障 处理低血容量性休克：, 病人心率下降，血压回升，休克征象改善，停止或减慢输液仍能保持这种循环改善的状态，且出血基本停止，通常不需要立即输血，也不必进行外科止血。 病人休克征象改善，但停止或减慢输液后不能保持，并且有活动性出血存在，不但需要输血，而且需要外科手术止血。,（二）判断和处理循环功能障 处理低血容量性休克：, 病人对液体复苏几乎没有反应，并且有严重的活动性出血，此时必须密切观察血压，复查血常规，根据情况输血及紧急手术止血。,长风破浪会有时,直挂云帆济沧海,谢谢!,