2018年第二版(8年制)医学专业核心课程《外科学》 第十一章 麻醉

医学资料,1,第11章 麻 醉,8年制医学专业核心课程2018年第二版外科学,医学资料,2,麻醉学范畴 临床麻醉过程 临床麻醉分类 特殊麻醉措施,第一节 概 述,医学资料,3,麻醉学范畴,临床麻醉 (clinical anesthesia) 疼痛治疗 (pain management) 急性疼痛、慢性疼痛和癌性疼痛 急救复苏 (first-aid and resuscitation) 重症治疗 (intensive care),医学资料,4,临床麻醉过程,麻醉诱导 (induction) 麻醉维持 (maintenance) 麻醉苏醒（recovery）,医学资料,5,临床麻醉分类,全身麻醉（general anesthesia） 吸入麻醉（inhalational anesthesia） 静脉麻醉（intravenous anesthesia） 局部麻醉 (local anesthesia),医学资料,6,局部麻醉,表面麻醉（topical anesthesia） 局部浸润麻醉（infiltration anesthesia） 静脉局部麻醉（Bier block） 神经阻滞（nerve block） 神经丛阻滞（nerve plexus block） 椎管内阻滞 蛛网膜下腔阻滞（腰麻，subarachnoid block） 硬脊膜外腔阻滞（epidural block） 骶管阻滞（caudal block）,医学资料,7,特殊麻醉措施,控制性降压（deliberate hypotension） 人工低温（deliberate hypothermia） 急性等容血液稀释 (acute normovolemic hemodilution),医学资料,8,第2节 麻醉前准备 Preanesthetic Preparation,医学资料,9,患者准备 麻醉选择 药品、器械准备 麻醉前用药,医学资料,10,一、患者准备,病情评估 ASA分级 身体和精神准备 禁食、水 术前访视 非外科疾病的治疗,医学资料,11,二、麻醉选择,影响因素 病情 手术种类 麻醉科医师的水平 麻醉药物 麻醉及监测设备,医学资料,12,三、药品、器械准备,麻醉用具 麻醉药品 麻醉机 监测设备 ECG、NBP、SpO2 ABP、CVP、PAP、CO、EtCO2 特殊药品 -受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及硝酸酯类 抢救药品 atropine、ephedrine 、phenylepherine 、epinepherine,医学资料,13,四、麻醉前用药,目的 镇静（sedation）和催眠（hypnosis） 镇痛(analgesia) 抑制腺体分泌 抑制不良反射 常用药物 安定镇静药 催眠药（hypnotics） 镇痛药（analgesics） 抗胆碱药,医学资料,14,第3节 全身麻醉 Ggeneral Anesthesia,医学资料,15,意识消失 痛觉消失 肌肉松弛 抑制应激反应 维持生理反射,医学资料,16,全身麻醉,分类 常用药物 气管插管 麻醉机 并发症及其处理,医学资料,17,分类,吸入麻醉 (inhalational anesthesia) 静脉麻醉(intravenous anesthesia),医学资料,18,一、吸入麻醉,吸入麻醉药吸收 吸入浓度 分钟通气量 CO 理化特性 血/气分配系数 麻醉强度 油/气分配系数 MAC 吸入麻醉实施 麻醉诱导 麻醉维持,医学资料,19,吸入麻醉的优缺点,优点 作用全面：镇静、镇痛、肌松 麻醉的可控性更强 心肌保护作用 缺点 环境污染 肝毒性（主要指氟烷） 抑制缺氧性肺血管收缩 恶心呕吐 恶性高热,医学资料,20,常见吸入麻醉药,N2O （nitrous oxide） 异氟烷（ isoflurane） 七氟烷（sevoflurane） 地氟烷（desflurane）,医学资料,21,常用吸入麻醉药物理特性和麻醉效能,药 物 分子量 血/气 油/气 MAC （D） (37C） (37C） (vol%) 氧化亚氮 44 0.47 1.4 104 氟 烷 194 2.50 224 0.74 恩氟烷 184 1.80 96.5 1.68 异氟烷 184 1.40 90.8 1.15 七氟烷 200 0.65 47.2 2.05 地氟烷 168 0.45 18.7 6.00,医学资料,22,二、静脉麻醉,静脉麻醉药参数 分布半衰期（t1/2） 消除半衰期（t1/2） 持续输注后半衰期 （t1/2cs) 麻醉实施 麻醉诱导 麻醉维持,医学资料,23,静脉麻醉的优缺点,优点 诱导时起效快、平稳、舒适 呼吸道无刺激 环境无污染 使用方便 不抑制缺氧性肺血管收缩 缺点 可控性较差 个体差异大 镇痛作用较弱（氯胺酮例外）,医学资料,24,常用静脉麻醉药,硫喷妥钠(thiopental sodium) 丙泊酚（异丙酚，propofol） 咪达唑仑(咪唑安定，midazolam) 氯胺酮（ketamine） 依托咪酯（乙咪酯， etomidate） 右美托咪定（dexmedetomidine）,医学资料,25,三、肌肉松弛药在麻醉中的应用,概念：肌肉松弛药（以下简称肌松药，muscle relaxant）作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去收缩力而松驰,医学资料,26,肌肉松弛药,原理和分类 常用药 注意事项,医学资料,27,肌松药原理,神经肌肉接头示意图,医学资料,28,肌松药分类,去极化肌松药 (depolarizing muscle relaxant) 琥珀胆碱（司可林，succinylcholine） 非去极化肌松药 (nondepolarizing muscle relaxant) 维库溴铵（万可松，vecuronium） 阿曲库铵（卡肌宁，atracurium） 顺阿曲库铵（cisatracurium） 罗库溴铵（爱可松，rocuronium） 哌库溴铵（阿端，pipecuronium）,医学资料,29,常用肌肉松弛药,琥珀胆碱 维库溴铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵 哌库溴铵 罗库溴铵,医学资料,30,肌松药使用注意事项（一）,辅助呼吸 自主呼吸抑制 控制呼吸 自主呼吸停止 呼吸频率 潮气量 通气量 吸呼比 监测呼吸频率、潮气量、EtCO2、SpO2,医学资料,31,肌松药使用注意事项（二）,重症肌无力 恶液质 低血钾 酸中毒 异氟烷、七氟烷和地氟烷 某些抗生素（氨基糖甙类等）,增强,非去极化肌松药,敏感,医学资料,32,肌松药使用注意事项（三）,拮抗药新斯的明 胆碱酯酶抑制剂 抑制胆碱酯酶分解乙酰胆碱 5070µg/kg 与阿托品合用 2:1,医学资料,33,肌松药使用注意事项（四）,肌松药的残留作用监测 尺神经刺激器 抬头试验 双手握力 测定病人潮气量、呼气末CO2 动脉血气,医学资料,34,四、气管插管术,优点 入路 并发症,医学资料,35,气管插管的优点,呼吸道通畅 有效管理呼吸 远离病人的头部 减少呼吸道无效腔 吸入麻醉 清楚分泌物 抢救病人,医学资料,36,气管插管入路,经口腔明视插管 经鼻腔盲探插管,医学资料,37,气管插管并发症,呼吸道损伤 牙齿脱落 黏膜损伤 喉头水肿、肉芽肿 环杓关节脱位 过度应激反应 呼吸道梗阻或肺不张,医学资料,38,五、麻醉机的基本结构,气源（gas supply） 蒸发器(vaporizer) 麻醉呼吸回路（breathing circle） 开放系统 半紧闭或半开放回路 紧闭回路 呼吸器（ventilator）,医学资料,39,1,医学资料,40,六、全身麻醉的并发症及其处理（一）,呼吸系统并发症 呕吐与误吸 偏头、引流、吸引 上呼吸道梗阻 托下颌、口鼻通气道 清除分泌物 喉头水肿 糖皮质激素、气切、插管 喉痉挛 加压给氧、插管 下呼吸道梗阻 解除痉挛、清理分泌物 急性肺不张 清理、膨肺、吸痰 通气不足 拮抗麻醉残留,医学资料,41,全身麻醉的并发症及处理（二）,循环系统并发症 低血压 减浅麻醉、扩容、血管收缩药 高血压 消除诱因、保证深度、降压药 心律失常 消除诱因、维持循环、抗心律失常药 心博骤停 及时诊断 心室颤动 心肺脑复苏,医学资料,42,全身麻醉的并发症及处理（三）,体温异常 高热 镇静、降温 恶性高热 及时诊断，立即抢救 低温 加温输液、温水冲洗 监测体温、热风毯,医学资料,43,全身麻醉的并发症及处理（四）,中枢神经系统并发症 苏醒延迟 查明原因解决 昏迷 脑复苏,医学资料,44,第4节 局部麻醉 Local Anasthasia,医学资料,45,常用局麻药,普鲁卡因（procaine） 丁卡因（tetracaine） 利多卡因（lidocaine） 布比卡因（bupivacaine） 罗哌卡因（ropivacaine）,医学资料,46,局麻药的不良反应,1. 毒性反应 临床表现：眩晕、多语、吵闹、理智丧失、血压升高、心率增快、烦躁、脊髓刺激症状、肌痉挛、抽搐等 常见原因：局麻药过量、注入血管内、注射部位血供丰富、病人对局麻药耐受力差 2. 过敏反应,医学资料,47,局部麻醉分类,表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经及神经丛阻滞 (颈神经丛阻滞（cervical plexus block）、臂神经丛阻滞（brachial plexus block） 、腰神经丛阻滞（lumbar plexus block） 、坐骨神经阻滞（sciatic nerve block） 、肋间神经阻滞（intercostal nerves block）),医学资料,48,局部麻醉技术,局部浸润麻醉,医学资料,49,区域阻滞麻醉技术,步骤2,步骤1,步骤3,步骤4,医学资料,50,神经及神经丛阻滞技术,1. 颈神经丛阻滞技术,浅丛阻滞（见图示） 深丛阻滞,医学资料,51,2. 臂神经丛阻滞技术 主要包括三条径路,锁骨上径路 肌间沟径路 腋窝径路,医学资料,52,肌间沟径路臂丛神经阻滞,医学资料,53,腋窝径路臂丛神经阻滞,医学资料,54,3. 坐骨神经阻滞技术,医学资料,55,4. 肋间神经阻滞技术,医学资料,56,第5节 椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia,医学资料,57,一、 椎管的解剖,脊柱和椎管 韧带 脊髓 脊膜与腔隙 骶管 脊神经,医学资料,58,脊柱的生理弯曲,医学资料,59,椎管纵剖面图,医学资料,60,椎管横断面图,医学资料,61,根硬膜、根部蛛网膜和根软膜示意图,医学资料,62,骶管,上自硬脊膜囊即S2水平，止于骶裂孔，是硬膜外腔的一部分 内有结缔组织、脂肪和静脉丛 容积2530ml 骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位的标志 硬膜囊至骶裂孔47mm,医学资料,63,二、 椎管内麻醉的机制和生理,成人脑脊液总量为120150ml，脊蛛网膜下腔仅占2530ml 脑脊液pH 7.35，比重1.0031.009 侧卧位压力70170mmH2O，坐位时为200300mmH2O,(一)脑脊液,医学资料,64,(二)药物的作用部位,蛛网膜下腔阻滞： 直接作用是脊神经根和脊髓表面 用量小、浓度高 硬膜外腔阻滞： 蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根 椎间孔椎旁阻滞脊神经 直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面,医学资料,65,(三)阻滞顺序与麻醉平面,脊神经阻滞顺序 交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉运动神经（肌松）压力觉（减弱）