课件：食管疾病

食管疾病,.,第一节 食管癌,较为常见，5大恶性肿瘤之一，全球年死于此病20万 ，男女，40岁以上多见。 流行病学及病因学 我国是世界上食管癌高发区之一，如太行山、秦岭地区、闽粤交界、湖北、山东、甘肃、江苏、陕西。 河南林县全球食管癌高发，3564男性478.87/10万。,食管癌,病因 普查发现高发区水、粮食、蔬菜中某些微量元素缺乏，可能是食管癌发病原因之一，如钼、锰、铁、氯、氟、锌、钾、钠、磷、碘等。 亚硝胺可以致癌：酸菜中。 真菌感染：促进亚硝胺合成。,食管癌,病因 黄曲霉菌：豆制品，如花生。 慢性刺激、食管炎症、创伤以及饮食过硬、过热、过快、长期饮烈酒、口腔不洁。,食管癌,病因 维生素缺乏：如维生素A、维生素B2、维生素C等。 遗传因素。 总之，目前致病原因不甚明了，有待继续研究。,食管癌,病理 食管分：颈、胸、腹三部。胸段食管分：上、中、下三段。 发病：中段最多见，下段次之，上段最少。中上段多见鳞状细胞癌，下段及贲门多见腺癌，亦有贲门腺癌侵犯下端食管。,食管癌,病理 早期为胃粘膜下原位癌，局部红肿、隆起、凹陷或糜烂。 晚期逐渐向上、下，四周及管腔外生长，可突入胸腔内，可侵入周围脏器。,食管癌,分型 髓质型：食管呈管状肥厚，癌肿浸润食管壁全层及全周。恶性度高，切面呈灰白色，如“脑髓”。 缩窄型：又称硬化型。沿管壁环形生长，狭窄明显，梗阻严重。,食管癌,分型 蕈伞型：向腔内生张，边缘明显，如蘑菇状。 溃疡型：凹陷入食管壁，深入肌层，阻塞轻。,食管癌,扩散及转移 直接浸润：向上、下环周及食管外生长，侵犯邻近组织。 淋巴转移：上段癌肿可转移到锁骨上及颈部L结，中下段癌可转移到食管旁、气管分叉、胸主动脉旁L结。 血行转移：肝脏、脑、肺、骨多见。,食管癌,临床表现 早期：进食后胸骨后刺痛、烧灼样感、异物感。 典型症状 进行性吞咽困难，干硬食物半流水 晚期因进食困难出现恶液质。,食管癌,临床表现 胸背部疼痛：外侵造成。 侵犯喉返神经： 侵破主动脉： 侵破气管：,食管癌,临床表现 体检：注意有无锁骨上L结转移，肝脏有无肿块及胸腹水。,食管癌,诊断： X线、钡餐造影：局部粘膜紊乱。管壁僵硬。局部可见充盈缺损，小龛影。晚期见管腔狭窄梗阻，上段食管扩张。 脱落细胞检查：阳性率90%。高发区做普查用。,食管癌,诊断 食管镜检：查看病变直接，取活检。食管超声，了解肿瘤与周围脏器侵犯情况。 放射性同位素： 胸腔镜检：纵膈淋巴结检查。 淋巴结活检：,食管癌,鉴别诊断 食管炎：进食刺痛感，食管镜及食管钡餐造影可做鉴别 食管中段牵引型憩室：X线造影可确诊。 食管V曲张：门脉高压史，钡餐造影见食管下段串珠样改变。,食管癌,鉴别诊断 吞咽困难 贲门痉挛：年龄轻，女性多见，病程长，症状时重时轻。钡餐造影见贲门下端呈鸟嘴状狭窄，上段食管极度扩张。,食管癌,鉴别诊断 吞咽困难 食管良性狭窄：有明确的化学灼伤史，X线钡餐：不规则细线状狭窄。 食管良性肿瘤：病程长。 X线钡餐：外在压迫，粘膜完整。,食管癌,预防 病因学预防：控制及减少饮水和食物中亚硝胺及真菌（阻断亚硝胺形成）推广钼酸胺肥料。改善不良饮食习惯，提高营养水平，增加维生素饮食。,食管癌,预防 发病学预防：积极治疗食管上皮增生。 处理癌前病变：食管炎、白斑、息肉，憩室等。 健全抗癌组织：,食管癌,治疗 手术为首选治疗方法：早发现、早诊断、早治疗。 适应症：早期。中期“”上段3cm，中段5cm，下段7cm。 中期“” 病变5cm，全身无远处转移与放疗和用。,食管癌,禁忌症 食管病变广泛或已有外侵周围组织。 左锁骨上L结转移。 严重心、肺功能不全。 恶液质。,食管癌,手术要点 原则上彻底切除癌肿，距肿瘤两端在5cm以上。用胃或空肠代替食管做主动脉弓下、弓上及颈部吻合。 减状手术：不适于手术者：食管内置管术(支架)、胃造瘘术、胃食管转流术等。一般不做。有出现并发症可能。,食管癌,手术要点 手术切除率：下段 中段 颈段。生存率：5年2045%。 并发症 主要为吻合口瘘（510%），吻合器发生瘘机会少。,食管癌,放疗 术前放疗：癌肿缩小，淋巴结缩小，癌肿周围小血管淋巴闭塞。提高切除率。 单纯放疗：无法手术者。 上段食管癌：多直接放疗。,食管癌,化疗 缓解症状，与免疫治疗综合应用。防止副作用，定期复查血像。,第二节 腐蚀性食管灼伤,强酸及强碱均可造成腐蚀性食管灼伤，强碱产生严重的溶解性坏死，强酸产生蛋白凝固性坏死。,腐蚀性食管灼伤,病理 一级：病变仅限于粘膜，局部充血、水肿、上皮脱落，不产生瘢痕狭窄。 二级：较深，出现粘膜溃疡，产生狭窄。 三级：全层受累，延及食管周围组织甚至穿孔。,腐蚀性食管灼伤,病理 过程：灼伤后数日，局部水肿、炎性反应造成梗阻。伤后12周：炎症水肿消退，坏死组织脱落，梗阻减轻。23周：瘢痕形成，再次出现逐渐加重的吞咽困难。 部位：食管三个狭窄：食管入口、气管分叉、食管下端。,腐蚀性食管灼伤,临床表现：误服腐蚀剂后，胸骨后强烈灼痛感，反射性呕吐，口、舌、咽部亦同时灼伤，严重有高热和昏迷。严重的梗阻：难以咽下食物、水，出现营养不良、贫血。,腐蚀性食管灼伤,诊断：有明显服酸、碱等腐蚀性液史。胸痛、背痛、腹痛，如有腹肌紧张，注意食管、胃肠穿孔。喉头水肿：声音嘶哑、呼吸困难、哮鸣音。X线造影：细线样食管狭窄、不规则。,腐蚀性食管灼伤,治疗 早期：口服植物油或蛋白水，保护消化道粘膜，使用皮质激素：减轻水肿，减轻瘢痕增生和瘢痕形成。抗生素防止感染。补液：补充营养。尽早进食：扩张食管。吞线：胃食管扩张时作为安全引导。,腐蚀性食管灼伤,治疗 食管扩张：适于局部狭窄病例，伤后36周进行，反复进行。 手术治疗：胃、肠代食管吻合，可在胸骨后和皮下通过。,第三节 贲门失驰缓症（贲门痉挛）,病因病理 不清。多数病人食管壁肌间神经节变性，数目减少，胆碱功能减退，食管蠕动减弱、消失，贲门不能松弛，食物瘀积，食管粘膜充血、炎症、溃疡，少数可出现癌变。,贲门失驰缓症（贲门痉挛）,临床表现：多见青年，女多于男，吞咽不畅，胸骨后饱胀不适，症状时轻时重，呕吐出食物，有时伴发呼吸感染。X线钡餐造影：食管扩大，有气液平，下端呈“鸟嘴状”狭窄。,贲门失驰缓症（贲门痉挛）,治疗 非手术：解痉药、扩张、食管金属支架，饮食注意。 手术：贲门肌层切开，充分游离粘膜，胃切口大于8cm，。,贲门痉挛手术,第四节 食管憩室,咽食管憩室 食管中段憩室 膈上憩室,食管憩室,咽食管憩室 病因：食管后壁中线咽下缩肌及环咽肌之间三角区，纤维薄弱，食管粘膜由此突出，小12cm，大可达10cm。 临床表现：颈部梗塞感，嗳气有酸臭味，呕吐腐臭物，饮水时喉内水气声，巨大憩室压迫喉返神经有声嘶，食物吸入肺肺感染。,食管憩室,咽食管憩室 诊断：右侧颈部扪及囊性肿块，软，压之有水气声。钡餐造影可确定。 治疗：确诊均应手术，胸锁乳突肌前切口，切除憩室，分层缝合食管。,食管憩室,食管中段憩室 病因病理：纵膈淋巴结炎症侵及邻近食管，瘢痕收缩，牵拉致憩。其颈部较大，梗阻少。但长期慢性刺激可癌变。,食管憩室,食管中段憩室 临床表现：轻度吞咽不畅、胸背疼痛、少量呕血。 诊断：X线钡餐造影。 治疗：手术切除。,食管憩室,膈上憩室 病因病理：食管下段先天性纤维缺少薄弱区，并发于食管裂孔疝、贲门痉挛、食管炎等。好发下段食管右后方。 临床表现：轻度吞咽不畅、胸背疼痛、少量呕血。 诊断： X线钡餐造影。 治疗：手术切除。,原发性纵膈肿瘤,.,原发性纵膈肿瘤,纵膈位于两侧胸膜之间，左右为纵膈胸膜，前为胸骨，后为脊柱，上经胸廓出口与颈部相连，下止于膈肌，纵膈内有：心包、心脏、出入心脏的大血管、气管、胸腺、胸导管、神经、淋巴结及周围结缔组织，是非常重要的一个解剖区域。,原发性纵膈肿瘤,纵膈划分 分5部位：胸骨柄与第四胸椎连线将纵膈分为上、下纵膈。上纵膈以气管为界，分为前、后纵膈。下纵膈分为：前下、中、后下纵膈。（以心包、心脏、气管分叉）。纵膈内肿瘤种类多：可分为良、恶性，绝大部分为良性肿瘤。,神经原性肿瘤,多来自交感神经、脊髓神经，多位于后纵膈脊柱旁沟内，单侧多见，一般无症状，长大后可压迫神经系统。 神经鞘源性：包括：神经膜瘤、神经纤维瘤、神经纤维肉瘤（恶性、少见）。,神经原性肿瘤,交感神经性肿瘤：一般体积大，长入锥间孔呈哑铃状压迫脊神经。神经节细胞瘤（良性）。神经节母细胞瘤（良恶性之间）。神经母细胞瘤（恶性）：幼儿多见。 副神经节瘤；少见。,发育异常性肿瘤：,胚胎时期发育，多为良性。常位于前纵膈。畸胎瘤：实质性：内有毛发、牙、软骨、肌组织、支气管、肠壁等，可恶变，如穿破肺组织，可咳出皮脂样物、毛发。皮样囊肿：囊内衬鳞状上皮，多房，内有皮脂毛发。,胸内异位组织肿瘤,胸内甲状腺肿、甲状旁腺瘤等。 淋巴源性转移瘤：多为恶性。以转移瘤多见。不宜手术。 胸腺瘤：成人多见。前上纵膈、圆形、扁平或分叶状，伴有免疫和内分泌、血液方面异常，合并重症肌无力、枯兴氏综合症、低蛋白血症、红细胞发育不全。,间叶组织肿瘤：,纵膈内含肌肉、血管和纤维脂肪等支持组织、肿瘤中以脂肪瘤多见，位于心膈角区。,纵膈囊肿,纵膈囊肿：支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿。,原发性纵膈肿瘤,临床表现： 取决于肿瘤发生部位、大小、生长方式、速度与邻近脏器关系。良性：生长慢，出现症状晚、轻。恶性：进展快，侵犯周围组织，早期出现症状，重。常见：胸闷、胸痛、气短、呼吸困难、吞咽困难。,原发性纵膈肿瘤,临床表现 巨大纵膈肿瘤压迫邻近组织器官 喉返神经：声嘶。 颈胸交感神经：同侧眼裂变窄，上睑下垂，一侧瞳孔缩小（颈胸交感神经麻痹综合征）（霍纳氏综合症）。,原发性纵膈肿瘤,临床表现 巨大纵膈肿瘤压迫邻近组织器管 膈神经：膈肌麻痹。 上腔静脉：颈静脉怒张，上胸部毛细血管及静脉扩张。 食道：吞咽困难。,原发性纵膈肿瘤,临床表现 胸腺瘤：重症肌无力。 胸内甲状腺瘤：甲亢。 畸胎瘤破入肺：咳出毛发等。 合并肺感染：发烧，咳痰，呼吸困难等 恶性肿瘤出现：消瘦、贫血、剧痛、恶病质。,原发性纵膈肿瘤,诊断 不同的纵膈肿瘤，有其固定好发部位。借助于胸部X线：根据不同部位，可以初步确定。CT检查可确定肿瘤部位、大小、形态与邻近组织的关系，结合病史、体症、症状，初步判定类别、性质。超声鉴别实质性与囊性。,原发性纵膈肿瘤,诊断 肺门纵膈肿瘤需与中央型肺癌鉴别，胸主动脉瘤易与纵膈肿瘤混淆：X线多方位摄片、核磁共振、超声，大血管造影。胸骨后甲状腺：碘131扫描。可疑恶性的用诊断性放疗。取肿大L结活检。,原发性纵膈肿瘤,治疗 良性：手术，切口选择合适。 恶性：放疗、化疗、手术切除率极低。,