课件：中国高血压防治指ppt课件

中国高血压防治指南,2009年基层版,基层指南要点,1.高血压的检出 （1）血压测量规范化。 （2）建议正常成人每2年测量血压1次。 （3）利用各种机会筛查、测量血压，收缩压140和（或）舒张压90mmHg，需进一步检查。,2.高血压的诊断与评估 （1）非同日三次测量血压，收缩压140和（或）舒张压90mmHg，初步诊断为高血压。 （2）根据心血管疾病总体危险进行简化危险分层：低危、中危、高危。 （3）按危险分层和患者实际情况决定治疗措施，对高危患者立即进行药物治疗。,3.高血压的治疗 （1）坚持长期非药物治疗，主要是改变不良生活方式。 （2）坚持长期规范化药物治疗，常用5大类降压药及固定复方制剂均可选用。 （3）高血压治疗的目标是血压达标；根本目的是最大限度地减少心脑血管疾病的发生和死亡危险。 （4）联合治疗是血压达标的关键，对血压160/100mmHg或高危患者可初始小剂量两种药联合治疗。,4.高血压的预防及教育 （1）通过危险因素的干预，减少高血压的发生。 （2）倡导“合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡”的健康生活方式。 （3）开展各种形式的健康教育，提高对高血压的认识，减少高血压的危险因素。 （4）重点干预35岁以上的正常高值血压、超重/肥胖人群，以推迟或预防高血压的发生。,5.高血压的管理和考核 （1）高血压患者根据危险分层实行分级管理：一、二、三级管理分别每3个月、2个月、1个月各常规随访一次。 （2）管理随访主要指标是血压，基本目标是血压达标。 （3）考核重点是提高高血压的管理率、治疗率及血压控制率。,高血压的检出,一、血压测量要点 1.应使用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计。 2.规范血压测量操作程序，如实记录血压数值。 3.测压前被测者至少安静休息5分钟，被测者取坐位，测压时安静、不讲话、肢体放松。 4.袖带大小合适，紧缚上臂，袖带与心脏处同一水平。 5.听诊以柯氏音第一音为收缩压，以柯氏音第五音（消失音）为舒张压。 6.两次血压测量间隔时间1-2分钟。 7.使用水银柱血压计测量，则血压读数取偶数，读数精确到2mmHg,避免 尾数“0”偏好；使用上臂式电子血压计测量时，以显示的血压读数为准。 8.提倡高血压患者在家庭自测血压，如血压达标且稳定，一般每周自测 血压1次；血压未达标或不稳定，则增加自测血压次数。,二、有计划地测量成人血压 有计划地测量辖区内全部成年人的血压，建议正常成人至少每2年测量血压1次。 三、重点人群筛查 1.在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压。 2.高血压易患人群（如血压130-139/85-89mmHg、肥胖等）筛查，建议每半年测量血压1次。,四、初次发现血压增高的评估 对首次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90 mmHg者应进行评估处理，如收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg者，立即考虑小剂量药物治疗并建议加强随访检测血压，应在2周内多次测量血压；如怀疑高血压急症，即转上级医院。如收缩压140-179mmHg和（或）舒张压90-109mmHg者，建议随访观察，至少4周内隔周测量血压2次。,高血压的诊断与评估,一、高血压的定义 在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。 收缩压140mmHg而舒张压90mmHg为单纯收缩期高血压； 收缩压140mmHg而舒张压90mmHg的为单纯舒张期高血压。,二、血压水平分级 注：1.若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高级别为准；2.单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,三、按患者的心血管绝对危险水平分层 对初诊患者通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后的因素。 基本要求：测量血压，分为1、2、3级；肥胖：体重指数28kg/m2或腰围男90cm，女85cm；年龄55岁；正在吸烟；已知血脂异常；缺乏体力活动；早发心血管病家族史（一级亲属，50岁以前发病）；脑血管病（脑卒中、短暂性脑缺血发作）病史；心脏病（冠心病：心绞痛、心肌梗死、冠脉重建，心衰）病史；周围血管病；肾脏病；糖尿病。 常规要求：除以上病史及体检项目外，加实验室检查，空腹血糖7.0mmol/L；心电图（左室肥厚）；空腹血脂：TC5.7mmol/L,LDL-C 3.6mmol/L,HDL-C12m/s）；其他必要检查。,根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表： 危险因素指：高血压、年龄55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家属史、肥胖、缺乏体力活动。 靶器官损害指：左室肥厚；颈动脉内膜增厚或斑块；肾功能受损。 临床疾患指：脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；视网膜病变；糖尿病。,四、排除继发性高血压,常见继发性高血压有：肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜 铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的 高血压等。 以下情况需警惕继发性高血压，应及时转上级医院进一步检查确诊： 1.发病年龄小于30岁 2.重度高血压（高血压3级以上） 3.血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾 4.夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史 5.阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等 6.下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上，股动脉等搏动 减弱或不能触及 7.夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停 8.长期口服避孕药者 9.降压效果差，不易控制,高血压的治疗,一、治疗目标 1.高血压治疗主要目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。 2.目标血压 普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（65岁）高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。 3.在治疗高血压的同时，干预患者的所有危险因素，并适当处理患者同时存在的各种临床疾患。 4.高血压治疗血压达标的时间 一般情况下，1-2级高血压治疗争取在4-12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。 5.根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗措施。,二、初诊高血压病人的评估及干预流程,注：家庭自测血压平均值 比诊室低5mmHg（即 家庭135/85mmHg相 当于诊室的140/90 mmHg）,三、高血压非药物治疗（生活方式干预）,每人每日食盐量逐步降至6克 减少膳食脂肪 规律运动 中等量：每周3-5次，每次持续30分钟 控制体重 BMI（kg/m2）24，腰围：男性85cm,女性80cm 坚决放弃吸烟，提倡科学戒烟 不饮酒，如饮酒，则少量：白酒50ml/d,葡萄酒100ml/d 啤酒250ml/d 减轻精神压力、保持平衡心理,四、高血压的药物治疗,1.治疗原则 （1）采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药，争取3个月内血压达标。 （2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药，则每天需用药2-3次。 （3）为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。 （4）个体化治疗：根据患者具体情况先用更适合该项患者的降压药。,2.主要降压药 种类选用参考,3.降压药的联合应用,推荐以下前4种组合方案，必要时或慎用后两种组合方案： （1）钙拮抗剂和ACEI或ARB （2）ACEI或ARB和小剂量利尿剂 （3）钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量受体阻滞剂 （4）钙拮抗剂和小剂量利尿剂 （5）小剂量利尿剂和小剂量受体阻滞剂 （6）受体阻滞剂和受体阻滞剂（心功能不全者慎用受体阻滞剂）,建议血压水平160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗 对血压水平160/100mmHg，或高危患者初始用小剂量两种药联合治疗 治疗中血压未达标的，可增加原用药的剂量或加用小剂量其他种类降压药 初始小剂量是指常规剂量的1/4-1/2 降压药组合是不同种类药物的组合，避免同种类降压药的组合,我国常用的传统复方制剂有复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯喋啶片（降压0号）、珍菊降压片等。尽管我国的固定复方制剂组成成分的合理性有些争议，但其有明确的降压作用且价格低廉，仍可作为基层（尤其对经济欠发达的农村地区）降压药的一种选择。 使用固定复方制剂时，要掌握其组成成分的禁忌证和可能的不良反应。,4.高血压的相关治疗,（1）高血压的调脂治疗 A.高血压伴血总胆固醇（TC）水平持续升高（TC6.2mmol/L），考虑予以他汀类调脂治疗，治疗目标是TC5.2mmol/L B.高血压伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周围血管病，血TC5.2mmol/L，即开始他汀类调脂治疗，治疗目标是TC4.1mmol/L C.高血压伴心肌梗死，缺血性心血管病+糖尿病的，血TC4.1mmol/L，即开始他汀类调脂治疗，治疗目标是TC3.1mmol/L,4.高血压的相关治疗,（2）高血压的抗血小板治疗 高血压伴缺血性心脑血管疾病（冠心病、缺血性卒中）、糖尿病患者，建议用阿司匹林每日75-100mg治疗。高血压患者血压水平控制在安全范围（血压160/100mmHg）后方可使用抗血小板治疗，并注意出血等不良反应。,4.高血压的相关治疗,（3）高血压的降糖治疗 高血压伴2型糖尿病患者，建议加强生活方式的干预；严格控制血压，血压目标130/80mmHg。合理使用降糖药，血糖控制目标：空腹血糖一般目标为7.0mmol/L；糖化血红蛋白6.5-7.5%。,5.特殊人群高血压处理,对65岁的单纯性收缩期高血压患者应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg 心力衰竭首选ACEI/ARB、利尿剂、受体阻滞剂； 糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要平稳控制血糖 脑血管病常用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI/ARB 慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂 难治性高血压常用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗 冠心病心绞痛常用受体阻滞剂，或长效钙拮抗剂 心肌梗死后可用ACEI，或醛固酮拮抗剂 周围血管病常用钙拮抗剂,高血压的分级管理,根据患者的危险分层纳入不同的管理级别，将低危、中危、高危患者分为一、二、三级管理。根据不同级别，定期进行随访和监测，根据血压水平和心血管危险控制情况调整治疗措施。根据需要确定实验室辅助检测的频率。,高血压分级管理内容,社区高血压的双向转诊,一、社区初诊高血压转出条件 1.合并严重的临床情况或靶器官的损害 2.患者年轻且血压水平达3级 3.怀疑继发性高血压的患者 4.妊娠和哺乳期妇女 5.可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者 6.因诊断需要到上级医院进一步检查,三、上级医院转回社区的条件 1.高血压的诊断已明确 2.治疗方案已确定 3.血压及伴随临床情况已控制稳定,二、社区随诊高血压转出条件 1.按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者 2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者 3.血压波动较大，临床处理有困难者 4.随访过程中出现新的严重临床疾患 5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应 6.高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难