泌尿系统疾病-医学院附属医院肾内科

泌尿系统疾病,医学院附属医院肾内科,总 论,泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及相应的神经血管组成。通过尿液生成及内分泌功能完成排泄代谢废物及调节水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。 近20年肾脏病学的发展主要以下方面： 1 肾活检 2 血液净化技术 3 实验研究、免疫学、分子遗传学、分子细 胞学等 4 肾移植,一、肾脏的解剖和生理功能,1 肾单位 2 肾小球毛细血管滤过膜 电荷屏障、机械屏障 3 肾小球旁器,肾脏的生理功能： 1 尿液生成 ： 2 内分泌功能：肾素 前列腺素 血管舒缓素激肽系统 促红细胞生成素 1羟化酶,血管紧张素对肾的作用,肾内血管收缩，肾血流下降，GFR下降； 收缩出、入球动脉，一般出球动脉入球动脉，滤过分数下降。 肾血流重新分布，皮质下降，髓质降低。 刺激肾小管钠、氢交换。 刺激肾间质NH4的生成及分泌。,二、肾脏疾病的症状,急性肾炎综合征 突起的血尿、蛋白尿、少尿、高血压及肾功能减退为主要表现; 血尿必备,肾病综合征 (nephrotic syndrome; NS),大量蛋白尿(3.5g/d) 低白蛋白血症(30g/l) 高度水肿 高脂血症,高血压: 可以是患者就诊的主要症状也可以隐匿存在而直至肾衰竭才被发现。 肾血管性高血压和肾实质性高血压。 容量依赖性高血压和肾素依赖性高血压。,无症状性尿异常 蛋白尿及血尿,慢性肾衰竭 GFR下降。表现为贫血、夜尿、Scr升高、高磷、低钙、双肾萎缩等。,尿频排尿不适综合征： 尿路刺激征，可伴有脓尿及菌尿。,三、肾脏疾病的检查,尿常规检查,蛋白尿：0.1g/d；肾小球性、肾小管性、 溢出性、分泌性、组织性。 生理性及病理性 血尿 管型尿 白细胞尿,肾功能检查,内生肌酐清除率 肾血流量 肌酐、尿素氮 其他：静脉尿路造影、逆行造影、膀胱镜、尿渗血渗比、自由水清除率、肾图、肾ECT、超声、MRI、CT、尿NAG、尿溶菌酶、肾活检等。,四、肾脏疾病的诊断及防治原则,肾小球疾病,原发性肾小球疾病的临床分类,急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎 肾病综合征,原发性肾小球疾病的病理分类,轻微病变肾小球肾炎 局灶性节段性病变 弥漫性肾小球肾炎（1）膜性肾病（2）增生 性肾炎系膜增生性毛细血管内增生性系膜毛细血管性致密沉积物性新月体性（3）硬化性肾小球肾炎 未分类的肾小球肾炎,原发性肾小球疾病的发病机制,免疫反应 1.体液免疫循环免疫复合物沉积原位免疫复合物沉积2.细胞免疫 炎症反应 1 炎症细胞 2 炎症介质 非炎症非免疫因素,肾脏疾病共同的临床表现,蛋白尿 血尿 水肿 高血压 肾功能损害,慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各不相同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。,一、病因及发病机制,少数由急性肾炎发展所致 大多数病因不清，起病即为慢性 起始因素为免疫介导炎症，非炎症非免疫因素占重要作用,二、病理 三、临床表现及实验室检查 早期症状不典型，有些无症状 水肿 蛋白尿13g/d，尿中见RBC、管型等 血压正常或升高 肾功能正常或轻度受损（GFR下降） 随病情发展，数年数十年可出现肾功能减 退的临床表现，直至进入尿毒症阶段。 感染、劳累、高血压、大量蛋白尿、肾毒性药物应用是肾功能恶化的主要进展因素，整个病程中应予避免。 病人可以高血压、血尿、水肿、肾功能减退的症状等表现首次就诊。,四、诊断及鉴别诊断 凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿等）、水肿及高血压病史达一年以上，有无肾功损害，均应考虑此病。需排除继发性及遗传性肾小球病 。,五、治疗,饮食 良好控制血压利尿剂；ACEI；血管紧张素受体拮抗剂；CCB；-受体阻滞剂; -受体阻滞剂;其他。 限制食物中的磷 应用抗血小板药 双嘧达莫（潘生丁） 中医中药 丹参 黄芪 当归 雷公藤等 避免加重肾脏损害的因素,肾病综合征 (nephrotic syndrome; NS),诊断标准（三高一低）,大量蛋白尿(3.5g/d) 低白蛋白血症(30g/l) 高度水肿 高脂血症,一、病因 原发性与继发性 二、病理生理 1 大量蛋白尿原因 2 大量蛋白尿与低白蛋白血症 3 低蛋白血症及其它因素与水肿 4 低蛋白血症与高脂血症,三、病理类型及临床特征,微小病变性肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾炎 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化,原发性肾病综合征的病理类型临床特征,四、并发症,感染 血栓、栓塞并发症 急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱,五、诊断及鉴别诊断,诊断步骤,确定肾病综合征 病因 有无并发症,鉴别诊断,紫癜性肾炎 SLE LN DM DN 肾淀粉样变性 MM 骨髓瘤性肾病 其他,六 、治疗,一般治疗 对症治疗 1利尿消肿 噻嗪类利尿剂 潴钾利尿剂 襻利尿剂 渗透性利尿剂 提高血浆胶体渗透压 其它 血液净化 2减少蛋白尿,六、治疗,主要治疗 1激素 应用原则 副作用 2细胞毒药物 副作用 3环孢素 中医中药 雷公藤、丹参、黄芪、当归等 防治并发症,肾病综合症治疗的一般方案,微小病变、轻度系膜增生：激素 膜性肾病：早期激素及细胞毒药物，后期效果不佳停药。 系膜毛细血管性、局灶节段硬化、重度膜增生 激素细胞毒药物抗凝抗血小板药,七、预后,病理类型 临床因素 有并发症 如反复感染、血栓等,尿路感染,尿路感染指尿路的细菌感染，是所有的细菌感染性疾病中最常见的一种。男女均可发病，女性常见，约30妇女一生中曾发生过一次以上的尿感。发病率约占人口的2。,区分下列概念,尿路感染、泌尿系感染 上尿路感染、下尿路感染 肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎 急性与慢性 肾炎与肾盂肾炎,一、病因,革兰阴性杆菌最常见 大肠杆菌占70。其他有变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌等,二、发病机制,感染途径：上行感染、血行感染、淋巴道感染、直接感染 机体抗病能力：尿液、前列腺液、尿路黏膜、低PH、高浓度尿素、有机酸等 易感因素：尿流不畅；泌尿系畸形和结构异常；尿路器械的使用；尿道口或尿道内有炎症病灶；抵抗力下降；遗传 少见 细菌的致病力,三、流行病学,未婚少女发病率为2，已婚达5，孕妇达7。 老年男、女性达10多为无症状性菌尿。,四、临床表现,膀胱炎 急性肾盂肾炎 全身表现、泌尿 系表现、尿变化 无症状性菌尿,五、实验室和其他检查,尿常规 尿WBC 尿细菌学检查 涂片 尿培养 菌落计数10万ML 其他实验室检查 影像学检查,六、诊断,真性菌尿标准 （一）膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长（二）导尿细菌定量培养10万ML （三）清洁中段尿培养10万ML ，如无症状，要求两次。,七、尿感的定位诊断,临床表现 膀胱冲洗后尿培养 输尿管导尿法 尿ACB 尿渗透压、WBC管型等 尿酶 诊断性治疗,以下表现有助于诊断肾盂肾炎,发热38度，有体征 有尿感复发史者 单剂或3日疗法失败者 致病菌为变形杆菌等较少见细菌者 复杂性尿感,八、鉴别诊断,全身感染性疾病 慢性肾盂肾炎 肾结核 尿道综合征 感染性尿道综合征 非感染性尿道综合征,九、治疗,注意以下几点： 抗菌药物及其选用原则敏感尿和肾内浓度高联合用药 治疗方案 疗效的判断标准见效治愈治疗失败,尿路感染治疗 常用对G-杆菌有效的抗菌药物. 治疗有效者：菌尿转阴，停药后一周、 一个月复查细菌尿。,急性膀胱炎 1初诊用药 单剂疗法：大剂量单味药物一次顿服，如SMZco 6片或ofloxacin0.6g顿服效果差，现少用。 三日疗法：抗菌药物连服三天。如SMZco 1片Bid ×3d,ofloxacin0.2g Bid×3d。一周后复查（复诊）清洁中段尿培养，尿常规检查。,2复诊 无症状 菌尿（）：一月后复诊，尿菌（），治愈。 菌尿（+）：隐匿性肾盂肾炎，常规治疗14天（一疗程）。 有症状 菌尿（）：白细胞尿（+）感染性尿道综合症 白细胞尿（）非感染性尿道综合症 菌尿（+）：白细胞尿（+）症状性肾盂肾炎，14 天治疗 菌尿（+）,长疗程（6周）+IVP。,急性肾盂肾炎的治疗,轻性急性肾盂肾炎 较重的急性肾盂肾炎 重症的急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎 轻型：经3日疗法失败的尿感或 有轻度发热肋脊有叩痛（+）。 口服抗菌药物14天， 3天症状消失继续治疗 3天症状未能消失，根据尿培养药敏，选用有效抗菌物.,较重型肾盂肾炎 有全身感染中毒症状，如体温380C,白细胞升高等，这一类肾盂肾炎属复杂性肾盂肾炎，多为耐药的G-杆菌感染。 选用针对G-杆菌药物，如庆大霉素、丁胺卡那或妥布霉素等，一种或二种抗菌药物，肌注或静脉给药，后根据药敏调整药物，治疗14天。,重症肾盂肾炎 全身中毒症状明显，或血压下降，疑为G-杆菌败血症。多为复杂性肾盂肾炎，耐药性G-杆菌感染。足够剂量抗菌药物联合静脉用药。如选用半合成青霉素、氧哌嗪青霉素、氨基糖甙类（庆大霉素、丁胺卡那或妥布霉素）第三代头孢类（头孢曲松、头孢哌酮）喹诺酮类等。必要时IVP检查。,再发性尿路感染处理 再发性尿路感染指经治疗后菌尿（）菌尿（+） 1.复发：停药一月内出现症状，菌株及药敏同上次治疗失败 短疗程失败+菌尿（+）+有症状14日疗程，6周疗程 2.重新感染：停药一月后出现症状，菌株及药敏与上次不同 长疗程、低剂量抑菌疗法半年，停药又发抑菌治疗12年或更长。,妊娠期尿路感染 与一般尿路感染治疗不同，选用毒性小抗菌药物，小剂量治疗。如阿莫仙,男性尿路感染 50岁以前，尿感机会少 50岁以后，由于前列腺增生，易发生尿感，治疗同肾盂肾炎或复杂性尿感。1218周疗程治疗。再发者长疗程治疗（1218周）或长期抑菌治疗。,留置导尿管的尿感 严格无菌操作使用无菌的密闭引流系统. 有尿感症状，强力抗菌药物治疗，更换导尿管. 无尿感症状，暂不治疗，拔管后治疗。,无症状菌尿 妊娠妇女治疗，非妊娠妇女暂不治疗 学龄前儿童治疗 老年者不治疗 尿路有复杂情况不治疗,十、并发症,肾乳头坏死 肾周围脓肿 败血症 急性肾衰竭,十一、预 后,十二、预 防 措 施,慢 性 肾 衰 竭 Chronic renal failure, CRF,慢性肾衰竭是一临床综合征，指发生于各种慢性肾实质疾病基础上，由于肾单位严重受损，缓慢出现的肾功能减退而至不可逆的肾衰。主要表现为肾功能减退，代谢废物的潴留，水、电介质、酸碱平衡紊乱，以至于不能维持机体内环境的稳定。 预后较差。 每1万人口,每年约1人发生肾衰竭。,肾功能衰竭分期,GFR Scr Bun 症状 肾储备能力丧失期 30%50% 正常 正常 无 氮质血症期 20%35% 升高 升高 无 肾衰竭期 10%20% 450707 升高 有 尿毒症期 707 升高 有 较重,一、病因,任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可导致慢性肾衰竭。常见原因： 国内：慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼 疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等， 国外：糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎、多 囊肾等。 有些就诊时即为终末期肾病，且双肾萎缩，往往不能确定病因。,二、发病机制,慢性肾衰竭进行性恶化的机制 健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高滤过学说