ICU重症患者血糖管理

ICU 山东省千佛山医院重症医学科 ICU重症患者的重症患者的 血糖管理血糖管理 孙楠楠孙楠楠 应激性高血糖应激性高血糖-Stress hyperglycemia 概念：概念：指指机体遭受打击后血糖高于正常范围，不论机体遭受打击后血糖高于正常范围，不论 既往是否合并有糖尿病既往是否合并有糖尿病。 2次空腹血糖水平次空腹血糖水平7mmol/L或或 随机随机血糖血糖11.1mmol/L者为应激性者为应激性高血糖高血糖 2次空腹血糖在次空腹血糖在6.17.0mmol/L或随机血糖在或随机血糖在 7.8 11.1mmol/L，则为糖耐量受损，则为糖耐量受损。 糖化糖化血红蛋白（血红蛋白（HbA1c） 鉴别鉴别意义。糖化血红蛋白意义。糖化血红蛋白 反映近反映近23个月的血糖平均水平，既往有糖尿病或个月的血糖平均水平，既往有糖尿病或 糖耐量异常的人其值偏高，而一过性高血糖的人其糖耐量异常的人其值偏高，而一过性高血糖的人其 值正常值正常。 超过超过90的危重病人会发生高血糖，的危重病人会发生高血糖，通过影响机体通过影响机体 代谢状态、免疫功能，增加感染性并发症发生，并代谢状态、免疫功能，增加感染性并发症发生，并 成为独立因素影响危重症患者预后。成为独立因素影响危重症患者预后。 低血糖低血糖 几个概念几个概念 正常空腹血糖3.3mmol/L(60mg/dl) 可疑低血糖空腹血糖2.53.3mmol/L 低血糖空腹血糖16.7mmol/L（300mg/dL） 42.5 Krinsley 回顾分析了不同血糖水平对预后的影响表明 ： 血糖升高水平与 ICU 病死率密切相关。( n=1826 ， Mix-ICU ) Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478 1mmol/L=18mg/dL Question 什么样的血糖水平可使什么样的血糖水平可使ICUICU患者患者获益获益最大最大 ？ 血糖控制史上的血糖控制史上的“里程碑里程碑” 2009年年 2008年年 2001年年 NICE SUGAR研究研究 Surviving Sepsis Campaign 强化血糖控制强化血糖控制 血糖控制血糖控制强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗 Van den Berghe G, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 13591367. 强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗组组:维持血糖维持血糖4.46.1 mmol/L； 传统治疗传统治疗组组:血糖高于血糖高于12 mmol/L输输注注胰岛素胰岛素，维持在维持在1011mmol/L 2008-Surviving Sepsis Campaign(SSC) 建议初步建议初步稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的ICU患者应患者应 接受接受静脉胰岛素治疗静脉胰岛素治疗来降低血糖水平来降低血糖水平 (Grade 1B) 建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为 10 mmol/L 时，应启动胰岛素治疗时，应启动胰岛素治疗； 2. 若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持 在在7.810.0 mmol/L； 3. 胰岛素胰岛素静脉输注静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的治疗是危重患者控制和维持血糖的 理想治疗方案；理想治疗方案； 4. 推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案， 避免低血糖避免低血糖的发生；的发生； 5. 必须必须密切监测密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免血糖，以达到最佳的血糖控制并避免 低血糖；低血糖； 美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国糖尿病学会（ADA） 小结小结 血糖控制可以总结血糖控制可以总结为：为： 过去过去是是“七上八下七上八下”，现在，现在是是 “八九不离十八九不离十” （ 7.810.0 mM） 低血糖危害更大，避免低血糖的发生低血糖危害更大，避免低血糖的发生 血糖监测血糖监测 每每12-24小时检查小时检查血钾血钾浓度浓度 如果血糖如果血糖5.5则复查则复查 如果血糖如果血糖27.5mM或者或者与临床情况不符与临床情况不符， 送实验室送实验室复查复查 如果临床状况显著改变则恢复为如果临床状况显著改变则恢复为Q1-2h（缩血管药缩血管药 物，物，CRRT，营养支持，糖皮质激素，营养支持，糖皮质激素） 血糖稳定（至少血糖稳定（至少2次测得值达标）前次测得值达标）前每每1小时小时测一次测一次， 然后然后改为改为Q2h，一旦达标达，一旦达标达12h，减为，减为Q4h 胰岛素用量胰岛素用量 静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血糖水平静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血糖水平 有关有关 一般，一般，当当随机血糖持续随机血糖持续10 mmol/L,给予给予适量适量RI皮下皮下 注射；注射； 15 mmol/L时时，持续，持续静脉泵静脉泵注注 （eg.40mlNS+40uRI） 初始剂量：初始剂量：0.1/kg/h, 约约46U/ h 血糖以每小时血糖以每小时46mmol/ L 速度下降速度下降 如果如果2 h 血糖不能满意下降血糖不能满意下降, 提示患者对胰岛素敏感提示患者对胰岛素敏感 性下降性下降, 胰岛素剂量宜加倍至胰岛素剂量宜加倍至1012U/ h 若血糖下降速度过快若血糖下降速度过快, 则根据情况则根据情况减少减少RI泵入速度泵入速度 待血糖达到理想水平时待血糖达到理想水平时, 维持用量维持用量为为12/h 外源糖分的处理外源糖分的处理 糖尿病糖尿病酮症酮症: 血糖降到血糖降到13.9mM以下以下,可以可以使用使用 GNS,但要加入中和量胰岛素但要加入中和量胰岛素. 静脉静脉营养营养: 在三升袋中加入的在三升袋中加入的RI会附在袋壁上，会附在袋壁上， 使得使得RI进量不均匀，建议把进量不均匀，建议把RI单独用注射泵控制单独用注射泵控制。 血液净化：减少血液净化：减少GSGS比例，或用注射用水替代糖，比例，或用注射用水替代糖， 可以解决置换液引起的高血糖的问题可以解决置换液引起的高血糖的问题 低血糖的处理低血糖的处理 静脉注射静脉注射50%GS40100ml，必要，必要时重复或时重复或 继以继以5% 10%GS静脉滴注；静脉滴注； 严重者加严重者加用氢化可的松用氢化可的松100mg静脉滴注和（或静脉滴注和（或） 胰高血糖素胰高血糖素0.5 1mg肌肉或肌肉或静脉注射。静脉注射。 ICU 谢谢谢谢 山东省千佛山医院重症医学科