谈谈呼吸机

浅谈呼吸机,ICU 张祯,呼吸机是什么,使用呼吸机是利用机械进行人工通气来维持和改善呼吸的一种支持治疗措施 人工肺 实质-气泵,使用呼吸机的指征,1.呼吸频率30-35 次/分, 或55 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg,呼吸机的作用,1利用呼吸机本身的机械动作人工地帮助人吸气和呼气. 2它不能替代肺呼吸的生理作用: a.通气作用-气体的吸入和呼出(呼吸机的作用在于此) b.换气作用-吸收O2和排出CO2 3使用呼吸机目的: a.呼吸支持维持正常的通气 b.呼吸治疗纠正通气衰竭, 间接纠正换气衰竭 4最终的作用是提高氧分压(PaO2)和维持正常、降低CO2分压(PaCO2),机械通气的并发症,气压伤 相关性肺炎 减少心排血量 脑水肿,机械通气的禁忌症,肺大疱和肺囊肿 急性心肌梗死 低血压和休克 咯血 活动性肺结核,机械通气的方式,有创通气 无创通气,吸气开始 呼气结束,呼吸周期,呼吸周期,1呼气 +1 吸气 = 1 呼吸周期,吸气结束 呼气开始,吸气阶段,呼气阶段,触发,切换,呼吸周期,触发,切换,一个呼吸周期,触发 (Trigger),压力触发 流速触发 时间触发 容量触发,切换 ( Cycle ),压力切换 容量切换 时间切换 流速切换,潮气量 VT,呼吸频率 f,呼气末正压 PEEP,吸入氧浓度 FiO2,吸气触发 trigger,吸气压力 Pinsp,压力支持 PASB/PSV,斜率 Ramp,吸气时间 Ti,呼气时间 Te,吸呼比 I:E,流速 Flow,呼吸机常用参数,呼吸机,潮气量VT,正常值： 6-8ml/kg VT越大，Pplat越高,呼吸频率RR,控制通气时，常设置为1220bpm Tinsp不变时,RR越快，呼气时间越短 保证足够的呼气时间,吸气时间Tinsp,可直接设置 Tinsp延长，Pplat延长，即气体肺内分布时间延长 Tinsp延长，Pmean增加，氧合增加,吸气压力Pinsp,产生流量 恒定Pinsp下，流速递减,流速Flow,流速低，压力上升缓；流速高，压力上升快，Ppeak升高 平台期流速为零 Flow=VT / Tdel,Ttotal = Ti + Te I : E= Ti : Te 正常值： 1:2 MV = VT x f,呼吸机常用参数,触发灵敏度（Trigger）,PEEP,F,T,种类： 压力触发 流速触发 调节范围： 0.215.0 L/min,斜率(Ramp,FlowAcc),表示达到所设置压力的时间 初始设置： 0.2秒 调节范围： 0.022.0秒,呼吸机的参数设定,呼吸机的参数设定1,一、呼吸机的潮气量的设置 成人潮气量一般为515ml/kg，812ml/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过3540cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于812ml/kg。,呼吸机的参数设定2,呼吸机机械通气频率的设置 对于成人，机械通气频率可设置到820次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气1530分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。,呼吸机的参数设定3,呼吸机吸呼比的设置 机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。 1存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为11.512。 2对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。 3吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。,呼吸机的参数设定4,呼吸机吸入氧浓度的设置 机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于5060。但是，在吸人氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸人氧浓度，使动脉氧饱和度8890。,呼吸机的参数设定5,患者行呼吸机辅助呼吸后，一般要求在上机半小时，行血气分析，根据其结果调整呼吸机参数，以后每2小时重复检查，防止并发通气过度或通气不足。 一般患者在吸氧浓度0.4以下，而血氧分压在60mmHg时，允许24小时行一次血气分析 在行血气分析同时应标注患者抽血时的体温以及吸氧浓度.,呼吸机常规参数的设置,Vt (潮气量)：400500ml f （频率）: 1220次/min Vi （吸气流速）：40100L/min Ti （吸气时间）:0.81.2s FiO2（吸氧浓度）： PEEP（呼吸末正压）：35cmH2O I：E （吸呼比）：1：2,呼吸机通气模式,ACV(辅助控制通气） CPAP（持续气道正压） SIMV (同步间隙指令通气) BiPAP (双相气道正压) PSV（压力支持通气）,1、辅助/控制 (A/C) 容量控制（VCV）压力控制（PCV） 2、同步间歇强制通气 (SIMV)： 容控型SIMV，压控型SIMV 3、自主呼吸 (SPONT) 压力支持(PSV) 持续气道正压通气(CPAP) 4、无创通气 (NIV) 5、双水平气道正压通气(Bi-Level或BIPAP),呼吸模式选择,A/C（辅助/控制通气）：病人有自主呼吸时，机械随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时，机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。 SIMV（同步间歇指令性通气）：呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号，同步送出气流，间歇进行辅助通气。 SPONT（自主呼吸）：呼吸机的工作由病人自主呼吸来控制。,常见的小模式,PEEP（呼吸终末正压）：在机械通气基础上，于呼气末期对气道施加一个阻力，使气道内压力维持在一定水平的方式。 CPAP（持续气道内正压通气）：在自主呼吸的前提下，整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，可防止气道内萎陷。 PSV（压力支持）：在自主呼吸的条件下，每次吸气都接受一定程度的压力支持。 MMV（预定的每分钟通气量）：如果SPONT的每分钟通气量低于限定量，不足的气量由呼吸机供给；SPONT的每分钟通气量大于限定量，呼吸机则自动停止供气。 BIPAP（双水平气道内正压）：病人在不同高低的正压水平自主呼吸，可视为PSVCPAPPEEP。 APRV（气道压力释放通气）：在CPAP状态下开放低压活瓣暂时放气，降低气道压力而形成的通气。,呼吸机模式就是 不同大模式和小模式的组合,通气方式选择,在选择好呼吸模式后，就要选择或要知道通气方式： （1）容量控制通气（VCV）：设定一个潮气量，由流量×吸气时间来调节。 （2）压力控制通气（PCV）：设定一个压力，它是由吸气平台压决定。,肺功能正常一侧过度膨胀,两侧同样压力,容量策略,压力策略,肺功能正常一侧,肺功能异常一侧（支气管狭窄）,不同通气策略与肺内气体分布,触发方式选择,压力触发：当管道内的压力达到一定的限值时，呼吸即切换。 流量触发：当管道内的流速变化到一定值时，呼吸即切换。由于其灵敏度高、后滞时间短，已被广泛应用。 时间切换：由时间来控制，设定的时间一到，呼吸即切换。,呼吸机治疗基本条件的设置,1. 呼吸模式 A.控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ) 呼吸频 率和潮气量均由机器决定 用于病人没有自主呼吸或自主呼吸 频率不好时,B.辅助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV) 病人呼吸触 发机器, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量 由机器决定 用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人,C.同步间断指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV ) 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 指令部 分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定 允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸 在逐渐脱呼吸机时用,D.持续气道内正压( continuous positive airway pressure CPAP) 呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气 在脱机前使用,E.压力支持通气 ( pressure support ventilation PSV ) 呼吸频 率由病人决定 在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量 潮气量由病人和机器共同决定,F 双气道正压通气 ( biphasic positive airway pressure Bipap),带有PEEP的压力支持,不同呼吸模式特点,潮气量 频率 C 机器 机器 A 机器 病人 SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人 CPAP 病人 病人 PSV 病人+机器 病人,2. 潮气量 ( tidal volum VT ) 按 6 - 8 - 12 ml/Kg 设置 3. 频率 ( frequency f ) 按 12 - 18/min 设置,4. 吸入氧浓度( fracture of inspiratory oxgen FiO2 ) 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40% 以下, 以免发生氧中毒 在急救中如果需 要在 40% 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小时,5. 呼气末气道正压 ( positive expiratory end pressure PEEP ) 作用：增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比 减少分流量 有提高血氧分压的效果,使用PEEP 时 胸 腔内压增加, 回心血量减少, 血压可能下降 故升高PEEP时应注意适当增加输入量 常用范围 5-19 cmH2O,6 吸呼时间比 （I : E） 即吸气与呼气时间比， 常用 1 :1.5, 也可以 1 : 1 有人用 1.5 : 1 , 即吸呼反比。,7 敏感度 指病人可以将呼吸机带起来的难易程度 一般设于敏感水平 即容易触发状态 压力触发：在PEEP以下 2cmH2O 流量触发：6L/min或以上,8. 湿化器温度 提高吸入气体的温度和湿度 设置在 28 - 32.,9. 叹气 ( sigh ) 一定的时间给 1-2倍的潮气量 目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气 时间和通气量由机器内定或医生设定,10. 报警 -气道压力报警 不同的呼吸机有不同的报警项目, 多数呼吸机有气 道压力报警, 提示气道有无堵塞或漏气 报警界限的设置：正常人一般气道峰压为 20-25 cmH2O 左右 高界设在峰压加20