机械通气在micu应用及护理(一)

（一）,机械通气护理,机 械 通 气 （mechanical ventilation）,是指呼吸衰竭时以机械装置代替或辅助人体呼吸肌工作，维持机体正常通气功能的治疗 是一种呼吸支持技术 是生命支持的重要手段 目前机械通气已经作为一项重要的临床治疗手段普遍应用于各种原因所致呼吸衰竭、麻醉及外科手术后的呼吸支持治疗，极大地提高了呼吸衰竭的治疗水平。,是一种能够产生气流、提供可调节氧浓度、增加机体通气量、改善换气功能和减少呼吸做功的辅助治疗仪器。,机 械 通 气 的 发 展,负压呼吸机(“铁肺”) 1928年Boston儿童医无创通气首次用于临床,机 械 通 气 的 发 展,负压呼吸机(“铁肺”) -20世纪40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用,机 械 通 气 的 发 展,Scandinavia 1949 1950,Denmark 1952 July-Aug,Blegdam Hospital 31名呼吸肌麻痹患者 27名相继死亡,麻醉科医生Bjan Ibsen 气管插管,对72病人进行手法通气,机 械 通 气 的 发 展,Scandinavia 1949 1950,Sept,Oct,Nov,Denmark 1952 July-Aug,24小时内 -动员250名医学生用手捏气 -260名护士参加床边护理 -消耗250筒氧气 -27名工人更换氧气筒,机 械 通 气 的 发 展,P (cmH2O),正压呼吸机,1955年麻省总医院首次使用有创通气,- 经呼吸道直接加压通气原理,成为现今主流的通气方式,机 械 通 气 的 发 展,正压呼吸机 - 1955年麻省总医院首次使用有创通气 - 经呼吸道直接加压通气原理,多功能系列呼吸机,正压呼吸机基本结构,呼吸机的动力来源：压缩气体或（和）电力 具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。 具有可调节吸、呼转换、控制呼吸频率、气体流速的装置及可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。,正压呼吸机工作方式,吸气 送气管道阀门开放 呼气管道阀门关闭 按照设定的条件送气,正压呼吸机工作方式,吸气 送气管道阀门开放 呼气管道阀门关闭 按照设定的条件送气 呼气 送气管道阀门关闭 呼气管道阀门开放 靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气,吸 与 呼 切 换 的 方 式,压力切换（Pressure Cycling） 容量切换（Volume Cycling） 时间切换（Time Cycling） 流速切换（Flow Cycling）,吸气触发的方式及设置,压力触发(pressure trigger) 流量触发(flow trigger),吸气触发的方式压力触发,P (cmH2O),呼气末气道压力下降 = 患者开始吸气 = 呼吸机开始送气,吸气触发的方式压力触发,指气道压力较PEEP下降的水平 0 20 cmH2O （-1 to -2 cmH2O） 例：PEEP = 0 Trigger sensitivity = -2 即气道压力为-2 cmH2O时呼吸机开始送气,吸气触发的方式压力触发,指气道压力较PEEP下降的水平 0 20 cmH2O 例：PEEP = 10 Trigger sensitivity = -2 即气道压力为 ？cmH2O时呼吸机开始送气,吸气触发的方式压力触发,指气道压力较PEEP下降的水平 0 20 cmH2O 例：PEEP = 10 Trigger sensitivity = -2 即气道压力为 8 cmH2O时呼吸机开始送气,吸气触发的方式流量触发,呼气流量 吸气管路中气体流量,吸气管路,呼气管路,呼气末,吸气触发的方式流量触发,呼气流量 吸气管路中气体流量 提示：患者开始吸气,吸气管路,呼气管路,开始吸气,机械通气目标及作用,改善通气功能 改善气体交换功能 减少呼吸功,机械通气目标及作用,改善通气功能 改善气体交换功能 减少呼吸功,纠正反常呼吸运动 肺内雾化吸入治疗 预防性和肺保护性通气,机 械 通 气 的 适 应 征,急性呼吸衰竭 中枢性呼吸衰竭 周围性呼吸衰竭 慢性肺病继发的呼吸衰竭,ARDS 纠正反常呼吸运动 特殊目的治疗需要 围手术期肺保护通气,机 械 通 气 的 禁 忌 症,绝对禁忌症 相对禁忌症 - 巨大肺大泡、未经引流的高压性气胸、血气胸、纵隔气胸 - 大咯血不止或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 - 活动性或重症肺结核出现播散时 - 严重的支气管胸膜瘘、气管食管瘘 - 失血性休克血容量未纠正者,无,机 械 通 气 的 方 式,有创通气 无创通气,机械通气的主要模式,机械通气模式,指令通气,同步指令通气,有支持的自主呼吸,完全自主呼吸,患者的呼吸功,呼吸机的呼吸功,机械通气模式,完全休息,大量体力消耗,模式的选择 = 仅仅是医生的选择,ICU中的机械通气,容量控制通气,Volume Control Ventilation (VCV),主要模式定容通气,参数 MV Vt f (frequency) Flow Tinsp Ttotal Insp% I:E,公式 MV = f x Vt Vt = flow x Tinsp Ttotal = 60 / f Tinsp = Ttotal x Insp% I:E = Tinsp / (Ttotal Tinsp),定容通气时潮气量和呼吸周期的设定,压力时间曲线,吸气,呼气,Paw (cm H2O),Time (sec),TI,TE,容量通气,pressure,flow,气道峰压, Ppeak,平台压, Pplat,PEEP,容控通气 吸气的开始,1,t,吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始,容控通气-吸气末暂停,使恒定流速下的通气更为均一 床旁没有判定指标 缺乏统一设定标准 作为吸气时间的一部分, 计算吸呼比,定容通气-评价,优 点 潮气量恒定 保证最低分钟通气量 设置简单,缺 点 气道压力不恒定 吸气力量 Raw, Crs, st Vt, Flow 通气不均一 吸气末暂停 人机对抗,定容通气-监测, 气道压：气道峰压、平台压 分钟通气量 自主呼吸情况,导致气道阻力增加的因素,分泌物过多 分泌物潴留 粘膜水肿(哮喘, 气管炎, 肺水肿) 肺气肿(气道压迫) 异物 肿瘤所致狭窄,导致肺顺应性下降的原因,肺实质改变 ARDS, (支气管)肺炎, 肺水肿, 纤维化 表面活性物质功能障碍 ARDS, 肺泡肺水肿, 肺不张, 误吸 肺容量减少 气胸, 膈肌抬高,压力控制通气,Pressure Control Ventilation (PCV),压力控制通气,pressure,flow,吸气压力, Pinsp,PEEP,压控通气 吸气的开始,1,t,吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始,压控通气 吸气的进行,2,3,I,压力控制模式保证在整个吸气相持续保持预置的吸气相压力. 呼吸机根据预置的呼吸频率, 吸气时间及吸气压力水平进行通气, 吸气流速为减速气流. 呼吸机控制预置的压力水平. 设置的压力水平, 吸气时间, 及肺的机械特性均影响潮气量,压控通气 吸气的结束,a,b,I,下列情况下吸气相终止: 经过预置的吸气时间后 达到气道压力报警上限,UPL,压力控制通气评价, 吸气压力恒定气道峰压降低，较少出现气压伤 吸气流量符合生理特征, 有利于气体分布 减少通气较好的快反应肺泡发生过度充气 改善气体交换 可以代偿一定程度的漏气 ！潮气量不恒定 吸气压力, Crs,st, Raw,压力支持通气,Pressure Support Ventilation (PSV),压力支持通气,患者触发 吸气流量依赖于预设的吸气压力 吸气流量下降到峰流量的25%以下, 吸气即终止 潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定,压力支持通气,pressure,flow,Inspiratory Pressure, Pinsp,PEEP,吸气触发,呼气触发,吸气峰流量,25%,15%,45%,压力支持通气呼气触发灵敏度,Tinsp,压力支持通气 评价,优点 气道压力恒定,缺点 潮气量不恒定 患者决定呼吸频率,呼吸机面按钮功能分类,治疗条件 报警界限 监测项目,机械通气时的报警,高压报警 低压报警 窒息报警 氧浓度报警 低通气报警,机械通气时的报警,高压报警 低压报警 窒息报警 氧浓度报警 低通气报警,气道高压报警,紧急情况? 需要立即进行复苏?,气道高压报警,临床意义 气压伤 病情变化 通气不足,700 ml,-70,70 l/min,气道高压报警,Pressure,Flow,Volume,Pressure alarm limit,气道高压报警,患者问题? 设备问题?,患者问题或设备问题?,设备问题?,呼吸机设置不当,潮气量过大 吸气流速过大 吸气时间过短 PEEP过高,管路问题?,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,气管插管阻塞,调整头部位置可否解除,患者是否咬住气管插管,插入牙垫或肌松,重新插管,N,N,Y,N,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,镇静肌松,顺利进行通气,寻找呼吸窘迫的原因 低血容量，CO2潴留 休克，CNS病变,气 胸 肺不张 实 变,Y,呼吸肌费力,体检及胸片,Y,N,机械通气时的报警,高压报警 低压报警 窒息报警 氧浓度报警 低通气报警,对呼吸机报警的反应,手法通气,通气阻力,呼吸机或管路漏气,气管插管套囊漏气,正常,过低,低压报警,气道低压报警, 漏气 呼吸机内部 吸气回路 Y管与气管插管连接处 气管插管套囊周围 支气管胸膜瘘 测温线,呼吸机工作异常 患者吸气力量过强,漏气时的表现,Volume (ml),Time (sec),对呼吸机报警的反应,一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管是否通畅 应将患者脱离呼吸机, 并用纯氧进行手法通气,机械通气时的报警,高压报警 低压报警 窒息报警 氧浓度报警 低通气报警,机械通气时的报警,高压报警 低压报警 窒息报警 氧浓度报警 低通气报警,机械通气时的报警,高压报警 低压报警 窒息报警 氧浓度报警 低通气报警,机械通气时患者-氧合下降, 氧源故障 单侧插管 意外拔管/脱机 呼吸机故障 导致低氧性呼吸功能衰竭的所有原因 肺栓塞 气胸,氧合下降,胸廓运动?,调FiO2=1.0,人工通气,通气容易?,呼吸机故障,ETT/患者问题 气道阻力升高 或顺应性降低,体格检查 特别注意: 单侧插管 气胸 肺不张 肺水肿 支气管痉挛,治疗