心律失常心电图分析思路(许原)
心律失常心电图的 分析思路 北京大学人民医院 许原 心律失常定义 心脏的电活动的起源部位、频率、节律或传导心脏的电活动的起源部位、频率、节律或传导 发生异常及障碍发生异常及障碍 心律失常分类 心律失常心律失常 激动激动传导传导异常异常 干扰与脱节干扰与脱节 传导阻滞传导阻滞 捷径传导捷径传导 按部位分类按部位分类 按频率分类按频率分类 窦性心律失常窦性心律失常 房性心律失常房性心律失常 交界性心律失常交界性心律失常 室性心律失常室性心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 快速性心律失常快速性心律失常 激动激动起源起源异常异常 心律失常分析思路 关键点关键点 寻找起源部位寻找起源部位 确定传导关系确定传导关系 房室结在心律失常中作用房室结在心律失常中作用 分析房室和室房的关系分析房室和室房的关系 寻找起源部位 利用波形与电轴确定起源部位利用波形与电轴确定起源部位 额面导联：主波方向提示额面综合向量额面导联：主波方向提示额面综合向量 额面电轴：提供起源部位在心腔的上下额面电轴：提供起源部位在心腔的上下 和左右方位和左右方位 寻找起源部位 利用波形与电轴确定起源部位利用波形与电轴确定起源部位 水平面导联：主波方向提示水平面综合向量水平面导联：主波方向提示水平面综合向量 水平面电轴：提供起源部位在心腔的左右和前后方位水平面电轴：提供起源部位在心腔的左右和前后方位 心房水平面波形与电轴心房水平面波形与电轴 心室水平面波形与电轴心室水平面波形与电轴 寻找起源部位 额面电轴额面电轴水平面电轴水平面电轴 寻找起源部位 起源于起源于右房下部右房下部的房速的房速 aVF I 寻找起源部位 起源于起源于左室后间隔左室后间隔室速室速 针锋相对针锋相对 同上同上 同下同下 背道而驰背道而驰 aVF I 寻找起源部位 起源于起源于右室流出道右室流出道室速室速 V1 V2V3V4 V5 V6 aVF I 针锋相对针锋相对 同上同上 同下同下 背道而驰背道而驰 寻找起源、观察波形、确定节律寻找起源、观察波形、确定节律 女性患者，女性患者，60岁，因风湿性心脏病岁，因风湿性心脏病 二尖瓣狭窄、关闭不全，伴心衰住二尖瓣狭窄、关闭不全，伴心衰住 院院 A、B为先后为先后2次记录的心电图次记录的心电图 寻找起源部位 B A 2种种P波波 2种心房节律种心房节律 P波经房室结下传心室波经房室结下传心室窦性心律窦性心律 P波不能下传心室波不能下传心室异位房性心率异位房性心率 不能下传心室不能下传心室P波波传出阻滞传出阻滞 没有房性融合波没有房性融合波异位节律点周围异位节律点周围 有双向阻滞有双向阻滞 心电图诊断：心房分离心电图诊断：心房分离 寻找起源部位 确定传导关系 1. 寻找起源部位：寻找起源部位： 2. 确定传导关系：确定传导关系： 激动激动传导传导异常异常 干扰与脱节干扰与脱节 传导阻滞传导阻滞 捷径传导捷径传导 激动激动起源起源异常异常 + 窦房结、窦房结、房室交界区房室交界区 PR间期：无规律，房室分离间期：无规律，房室分离 患者男，患者男，40岁，劳累后心悸气短岁，劳累后心悸气短 确定传导关系 确定节律、观察波形、测量间期确定节律、观察波形、测量间期 心律失常与房室结的关系心律失常与房室结的关系 房室结在心律失常中作用 心电图诊断心电图诊断 窦性心律窦性心律 一度及二度一度及二度II型房室阻滞型房室阻滞 间歇性预激间歇性预激 房室结传导房室结传导捷径传导捷径传导 确定传导关系 快速心律失常的传导关系快速心律失常的传导关系 房速房速：不需要房室结与心室的参与：不需要房室结与心室的参与 AVNRT：不需要心房与心室的参与：不需要心房与心室的参与 AVRT：需要心房、房室结与心室的：需要心房、房室结与心室的 参与参与 室速室速：不需要心房与房室结的参与：不需要心房与房室结的参与 心律失常心律失常的维持的维持与房室结无关与房室结无关 确定传导关系 近端为近端为2:1阻滞阻滞 远端为文氏滞区远端为文氏滞区 心电图表现：规律出现心电图表现：规律出现2:1与与4:1房室传导房室传导 心电图诊断心电图诊断 异位心律异位心律 心房率心房率 350次次/分分 心室率心室率 平均平均55次次/分分 心房扑动心房扑动 B型交替性房室传导型交替性房室传导 文氏现象文氏现象 确定传导关系 Bix法则法则 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速 确定传导关系 患者女，患者女，45岁，发作性心悸岁，发作性心悸1年，加重伴气短年，加重伴气短2个月个月 1. 确定起源、节律、观察波形确定起源、节律、观察波形2. 心律失常与房室结的关系心律失常与房室结的关系 确定传导关系 观察波形、确定起源与节律观察波形、确定起源与节律 心房下部起源心房下部起源 确定节律、观察波形、测量间期确定节律、观察波形、测量间期 心律失常与房室结的关系心律失常与房室结的关系 确定传导关系 确定传导关系 患者女，患者女，45岁，发作性心悸岁，发作性心悸1年，加重伴气短年，加重伴气短2个月个月 一次心房冲动两次经房室结下传心室？一次心房冲动两次经房室结下传心室？ 分析房室和室房关系 测 量 测 量 PR 与与 RP 间 期 间 期 无规律：无规律： PR 间期间期 RP 间期间期 固定：心房冲动依赖于心室固定：心房冲动依赖于心室多见旁路逆传多见旁路逆传 不固定：心房冲动不依赖于心室激动不固定：心房冲动不依赖于心室激动除外除外 旁路逆传旁路逆传 有规律有规律 延长：传导阻滞延长：传导阻滞/双径路传导双径路传导 缩短：加速传导缩短：加速传导 预激预激 房室分离房室分离 、异常起源、异常起源 分析房室和室房关系 PR间期缩短间期缩短 正常心电图正常心电图 预激心电图预激心电图 0.19s0.11s 分析房室和室房关系 房、室房、室2种节律种节律 2种节律之间无关传导种节律之间无关传导房室分离房室分离 室速室速 患者女，患者女，35岁，反复心悸岁，反复心悸4年，加重年，加重1个月个月 门诊心电图门诊心电图 分析房室和室房关系 确定节律、观察波形、测量间期确定节律、观察波形、测量间期 心律失常与房室结的关系心律失常与房室结的关系 测量测量PR与与RP间期间期 PP P P PP ？ ？ 分析房室和室房关系 选择便捷诊断方法 选择便捷诊断方法 2010年提出的应用年提出的应用R波波峰时限鉴别宽波波峰时限鉴别宽QRS 波群心动过速的新方法波群心动过速的新方法(RWPT间期间期) RWPT间期间期：选用：选用II导联导联，从从QRS波群波群起点起点（ 基线基线）测量到波峰测量到波峰的时间的时间 室速室速：RWPT 50ms（电生理检查为研究结电生理检查为研究结 果的金标准果的金标准） Heart Rhythm,Vol7,No7,July 2010 选择便捷诊断方法 结果：结果：敏感性敏感性93%，特异性特异性99%，阳性预测值阳性预测值98% 结论：结论：II导联导联RWPT50ms是是鉴别宽鉴别宽QRS波心动过速波心动过速 （室速室速或或室上速室上速）单一的高敏感性标准单一的高敏感性标准 激动激动传导异常传导异常 小 结 心律失常心律失常 激动激动起源异常起源异常 干扰与脱节干扰与脱节 传导阻滞传导阻滞 捷径传导捷径传导 按部位分类按部位分类 按频率分类按频率分类 窦性心律失常窦性心律失常 房性心律失常房性心律失常 交界性心律失常交界性心律失常 室性心律失常室性心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 快速性心律失常快速性心律失常 小 结 心律失常的分析是临床重要而比较棘手的问题心律失常的分析是临床重要而比较棘手的问题 ，除了通过观察波形、测量间期去寻找心律失，除了通过观察波形、测量间期去寻找心律失 常的起源部位、确定房室之间的传导关系，掌常的起源部位、确定房室之间的传导关系，掌 握快捷诊断方法外，更重要的是熟悉心律失常握快捷诊断方法外，更重要的是熟悉心律失常 的发生机制与特点，常看起到事半功倍的效果的发生机制与特点，常看起到事半功倍的效果 谢谢！
