输卵管性不孕腹腔镜处理策略

输卵管性不孕的腹腔镜处理策略输卵管性不孕的腹腔镜处理策略 山东省千佛山医院妇产科山东省千佛山医院妇产科 荣风年荣风年 fnrong163.com 2014/6/4 1 概述概述 输卵管性不孕是指由于各种因素导致输卵管管壁肌肉输卵管性不孕是指由于各种因素导致输卵管管壁肌肉 收缩功能及上皮纤毛蠕动减弱或输卵管粘连、积水及收缩功能及上皮纤毛蠕动减弱或输卵管粘连、积水及 阻塞等，从而阻碍精卵相遇、引起输卵管伞端拾卵及阻塞等，从而阻碍精卵相遇、引起输卵管伞端拾卵及 运送受精卵进入宫腔着床的功能丧失，导致不孕。运送受精卵进入宫腔着床的功能丧失，导致不孕。 输卵管性不孕在女性不孕中约占输卵管性不孕在女性不孕中约占30% 50%。 2014/6/4 2 输卵管性不孕的病因输卵管性不孕的病因 主要包括盆腔感染性疾病、子宫内膜异位症及先天性主要包括盆腔感染性疾病、子宫内膜异位症及先天性 输卵管发育异常等。输卵管发育异常等。 盆腔感染性疾病和子宫内膜异位症均可导致盆腔粘连盆腔感染性疾病和子宫内膜异位症均可导致盆腔粘连 ，盆腔粘连可以造成输卵管的走行改变，影响输卵管，盆腔粘连可以造成输卵管的走行改变，影响输卵管 的蠕动功能和输卵管伞端的拾卵功能，受孕力降低。的蠕动功能和输卵管伞端的拾卵功能，受孕力降低。 有有30%-50%的患子宫内膜异位症的妇女合并不孕症的患子宫内膜异位症的妇女合并不孕症 。大约。大约35%-50%不孕的妇女患有子宫内膜异位症。不孕的妇女患有子宫内膜异位症。 2014/6/4 3 慢性盆腔炎症是导致输卵管粘连和积水的主要原因，慢性盆腔炎症是导致输卵管粘连和积水的主要原因， ，是造成女性不孕的主要原因之一。，是造成女性不孕的主要原因之一。 轻度输卵管粘连、积水影响输卵管卵巢功能并增加异轻度输卵管粘连、积水影响输卵管卵巢功能并增加异 位妊娠的风险；重度输卵管积水使患者几乎丧失自然位妊娠的风险；重度输卵管积水使患者几乎丧失自然 妊娠的可能，不得不选择体外受精妊娠的可能，不得不选择体外受精-胚胎移植。胚胎移植。 输卵管积水患者的输卵管积水患者的ART治疗结局差：降低了治疗结局差：降低了50%种种 植率及妊娠率，增加至少植率及妊娠率，增加至少1倍的自然流产率和异位妊娠倍的自然流产率和异位妊娠 率。率。 输卵管性不孕的高危因素输卵管性不孕的高危因素 不洁性生活、流产后、月经期进行性生活；不洁性生活、流产后、月经期进行性生活； 有创性盆腔操作，有创性盆腔操作， 如人工流产、放置宫内节育器、输如人工流产、放置宫内节育器、输 卵管通液、子宫输卵管造影、宫腔镜检查、盆腔手术卵管通液、子宫输卵管造影、宫腔镜检查、盆腔手术 等。等。 反复输卵管通液、药物流产较负压吸引人工流产更易反复输卵管通液、药物流产较负压吸引人工流产更易 引起输卵管梗阻。引起输卵管梗阻。 2014/6/4 5 输卵管性不孕中输卵管疾患的镜下表现输卵管性不孕中输卵管疾患的镜下表现 输卵管疾患在腹腔镜检查中可以表现为输卵管疾患在腹腔镜检查中可以表现为: 输卵管粘连、输卵管粘连、 输卵管积水及输卵管阻塞，其中输卵管阻塞可以发生输卵管积水及输卵管阻塞，其中输卵管阻塞可以发生 在近端，也可以发生在远端，甚至整个输卵管。在近端，也可以发生在远端，甚至整个输卵管。 腹腔镜下美蓝通液术：若推注美蓝腹腔镜下美蓝通液术：若推注美蓝5 ml，见宫角，见宫角 膨隆或子宫浆膜下蓝染，阻力极大，为宫角部阻塞；膨隆或子宫浆膜下蓝染，阻力极大，为宫角部阻塞； 若推注美蓝见输卵管充盈至伞部，可见伞部膨大但无若推注美蓝见输卵管充盈至伞部，可见伞部膨大但无 液体外溢，为伞部阻塞；液体外溢，为伞部阻塞； 通畅伴粘连通畅伴粘连: 推注美蓝可推注美蓝可 见输卵管缓慢充盈，推注有明显阻力，伞口液体溢出见输卵管缓慢充盈，推注有明显阻力，伞口液体溢出 缓慢、量少，可伴有输卵管迂曲、粘连。缓慢、量少，可伴有输卵管迂曲、粘连。 2014/6/4 6 输卵管积水影响输卵管积水影响IVF-ET妊娠结局的原因妊娠结局的原因 积水中所含的高浓度细胞因子对配子和胚胎有毒性作用；导致精积水中所含的高浓度细胞因子对配子和胚胎有毒性作用；导致精 子活力下降，精子受精能力受损。子活力下降，精子受精能力受损。 降低子宫内膜容受性：机械性、细胞因子、血流灌注等多种机制降低子宫内膜容受性：机械性、细胞因子、血流灌注等多种机制 导致。导致。 机械冲刷；一方面影响胚胎与内膜的接触，另一方面将宫腔内未机械冲刷；一方面影响胚胎与内膜的接触，另一方面将宫腔内未 着床的胚胎从种植点冲走，干扰着床。着床的胚胎从种植点冲走，干扰着床。 抑制卵巢功能：直接压迫影响卵巢血运，影响卵巢对促性腺激素抑制卵巢功能：直接压迫影响卵巢血运，影响卵巢对促性腺激素 的反应，导致卵泡发育迟缓获卵数减少；或者与卵巢直接粘连融的反应，导致卵泡发育迟缓获卵数减少；或者与卵巢直接粘连融 合，破坏卵巢。合，破坏卵巢。 美国生殖学会对输卵管盆腔病变分度标准美国生殖学会对输卵管盆腔病变分度标准 轻度轻度: 输卵管积水直径输卵管积水直径1. 5 cm，或无积水，输卵管，或无积水，输卵管 伞可见，输卵管或卵巢周围无明显粘连，术前伞可见，输卵管或卵巢周围无明显粘连，术前HSG 形形 态正常。态正常。 中度中度: 输卵管积水直径输卵管积水直径1. 5 3. 0 cm，伞的结构需，伞的结构需 要辨认，卵巢或输卵管周围有粘连，但尚不固定，子要辨认，卵巢或输卵管周围有粘连，但尚不固定，子 宫直肠陷凹有少许粘连，术前宫直肠陷凹有少许粘连，术前HSG 正常形态丧失。正常形态丧失。 重度重度: 输卵管积水直径输卵管积水直径3. 0 cm，伞端闭锁，不可见，伞端闭锁，不可见 ，盆腔或附件区致密粘连，子宫直肠陷凹封闭，或盆，盆腔或附件区致密粘连，子宫直肠陷凹封闭，或盆 腔粘连严重致使盆腔内器官难以辨认。腔粘连严重致使盆腔内器官难以辨认。 2014/6/4 8 腹腔镜治疗输卵管性不孕的应用价值腹腔镜治疗输卵管性不孕的应用价值 主要表现在两个方面：正确评价输卵管的结构、功主要表现在两个方面：正确评价输卵管的结构、功 能与周围组织器官的关系，有利于制定正确的治疗方能与周围组织器官的关系，有利于制定正确的治疗方 案，同时也利于估计预后，另外根据美蓝液膨胀的部案，同时也利于估计预后，另外根据美蓝液膨胀的部 位，也可较准确地判断输卵管的梗阻部位。位，也可较准确地判断输卵管的梗阻部位。 对输卵管性不孕具有良好的治疗作用，在腹腔镜直对输卵管性不孕具有良好的治疗作用，在腹腔镜直 视下，松解盆腔粘连，去除病灶，恢复输卵管解剖；视下，松解盆腔粘连，去除病灶，恢复输卵管解剖； 进行输卵管整形，恢复输卵管的通畅度；对伞端包裹进行输卵管整形，恢复输卵管的通畅度；对伞端包裹 呈盲端和扩张积水者行伞端粘连松解成形造口术等。呈盲端和扩张积水者行伞端粘连松解成形造口术等。 腹腔镜手术在治疗输卵管远端病变时显示了无可替代腹腔镜手术在治疗输卵管远端病变时显示了无可替代 的优越性，但对于近端的输卵管病变则不能得到满意的优越性，但对于近端的输卵管病变则不能得到满意 的治疗效果。的治疗效果。 2014/6/4 9 输卵管性不孕的腹腔镜手术方式输卵管性不孕的腹腔镜手术方式 1.腹腔镜下粘连松解术：彻底分离粘连，清除粘连带腹腔镜下粘连松解术：彻底分离粘连，清除粘连带 ，恢复盆腔正常解剖，减少炎性渗出。分离卵巢周围，恢复盆腔正常解剖，减少炎性渗出。分离卵巢周围 粘连，尤其是卵巢系膜与后腹膜粘连时既要避免损伤粘连，尤其是卵巢系膜与后腹膜粘连时既要避免损伤 卵巢，又要避免损伤后腹膜。卵巢，又要避免损伤后腹膜。 2.针对输卵管积水的腹腔镜手术。针对输卵管积水的腹腔镜手术。 3.针对已行传统输卵管结扎术后患者的腹腔镜手术针对已行传统输卵管结扎术后患者的腹腔镜手术 输卵管吻合术。输卵管吻合术。 2014/6/4 10 输卵管积水的处理方法概述输卵管积水的处理方法概述 输卵管积水行输卵管切除术是唯一经样本足够的随机输卵管积水行输卵管切除术是唯一经样本足够的随机- ET对照试验研究的外科手术，对照试验研究的外科手术， 并有足够的证据推荐并有足够的证据推荐 IVF之前行该处理。之前行该处理。 输卵管近端结扎术的随机对照研究的样本相对小。输卵管近端结扎术的随机对照研究的样本相对小。 而经阴道抽吸输卵管积水只有一些小样本、回顾性的而经阴道抽吸输卵管积水只有一些小样本、回顾性的 研究，其有效性相对较小。研究，其有效性相对较小。 对输卵管积水的治疗可以提高对输卵管积水的治疗可以提高IVF-ET的妊娠率。的妊娠率。 2014/6/4 11 输卵管积水的腹腔镜下处理方法输卵管积水的腹腔镜下处理方法 1、对于经子宫输卵管造影发现输卵管积水并不严重对于经子宫输卵管造影发现输卵管积水并不严重 、卵巢储备良好、无男性不育因素的患者，先行腹腔、卵巢储备良好、无男性不育因素的患者，先行腹腔 镜手术对输卵管病变进行处理，镜手术对输卵管病变进行处理， 增加患者自然妊娠的增加患者自然妊娠的 机会。手术包括：彻底分离粘连、清除粘连带，恢复机会。手术包括：彻底分离粘连、清除粘连带，恢复 输卵管走行、输卵管伞部成型、子宫后位矫正等。输卵管走行、输卵管伞部成型、子宫后位矫正等。 在输卵管复通成功后在输卵管复通成功后 1年内未能怀孕年内未能怀孕(35 岁以上者，岁以上者， 可期待受孕半年可期待受孕半年)， 应积极进行应积极进行 IVF-ET。 2014/6/4 12 2、腹腔镜下输卵管结扎术：、腹腔镜下输卵管结扎术： 输卵管近端结扎和输卵管近端结扎和 （或（或 ） 输卵管远端造口输卵管远端造口 。 适用于盆腔严重粘连无法进行输卵管切除；输卵管病适用于盆腔严重粘连无法进行输卵管切除；输卵管病 变较轻结扎并行造口术后积水复发可能性小；输卵管变较轻结扎并行造口术后积水复发可能性小；输卵管 积水手术后复发；输卵管病变严重完全丧失功能，但积水手术后复发；输卵管病变严重完全丧失功能，但 患者强烈要求保留输卵管。患者强烈要求保留输卵管。 输卵管结扎后能有效地阻输卵管结扎后能有效地阻 止输卵管积液向宫腔反流，同时也保留了卵巢的血液止输卵管积液向宫腔反流，同时也保留了卵巢的血液 供应，避免异位妊娠的发生。供应，避免异位妊娠的发生。 2014/6/4 13 3、腹腔镜输卵管切除术：改善、腹腔镜输卵管切除术：改善IVF-ET妊娠结局的效妊娠结局的效 果比较肯定。适用于所有输卵管积水的患者。但是，果比较肯定。适用于所有输卵管积水的患者。但是， 即使切除输卵管将会使患者明显受益，输卵管切除术即使切除输卵管将会使患者明显受益，输卵管切除术 对不孕症患者的心理影响依然较大，需要重视其心理对不孕症患者的心理影响依然较大，需要重视其心理 影响。影响。 应向患者客观介绍输卵管切除可能对卵巢功能应向患者客观介绍输卵管切除可能对卵巢功能 及心理的影响，以便患者最终决定。及心理的影响，以便患者最终决定。 2014/6/4 14 输卵管切除术对卵巢功能的影响，文献报道一直有争输卵管切除术对卵巢功能的影响，文献报道一直有争 议议主切的理由：可使获卵数和临床妊娠率明显增主切的理由：可使获卵数和临床妊娠率明显增 加，流产率明显下降。反对切除的理由：对卵巢功能加，流产率明显下降。反对切除的理由：对卵巢功能 有影响。有影响。 2014/6/4 15 输卵管切除或离断术是否影响卵巢功能主要取决于术者输卵管切除或离断术是否影响卵巢功能主要取决于术者 保护卵巢血管的意识、操作方法和技术水平，在进行手保护卵巢血管的意识、操作方法和技术水平，在进行手 术时尽量贴近输卵管，术时尽量贴近输卵管， 尽量多的保留输卵管系膜，能有尽量多的保留输卵管系膜，能有 效地减少手术对卵巢血供的影响。效地减少手术对