走进慢性肾病（CKD）的营养治疗

=微论坛介绍 = 中国临床营养微信群每周二 20:000 组织全国临床营养专家和优秀青年营养医师就某议题进行讨论，每次讨论文字内容逾 2 万字，既往论题全文下载地址： ： 走进慢性肾病（ 营养治疗 时间： 2014 年 2 月 25 日 20:000 完整 2 万字文字 记录见底部【阅读原文】 =【主席介绍】 = 姚颖 姚颖（华中科技大学同济医学院附属同济医院临床营养科主任，肾脏内科副主任，主任医师、教授、博士生导师，湖北省医院协会临床营养管理专业委员会主任委员） =【讨论提纲】 = 解多少？ 定义和分期，如何早期发现 养代谢异常有哪些？ 期蛋白质及能量需要量是多少？ 优质低蛋白饮食的机制及实施。 余肾功能 营养不良，水盐平衡。 量需要量的规定？ 各位专家好，今天的讨论非常精彩， 再次感谢大家的积极参与，就今天的话题，我简 单小结如下： 1、 慢性肾脏病的高发病率使得进入终末期肾脏病，接受透析治疗的患者愈来愈多。如何早期发现 提高 生活质量，延缓 进展，改善 预后已成为肾脏病领域和营养学界研究的热点和难点。关注乏力、晨起浮肿、尿中泡沫增多等早期信号，关注老年人、高血压、糖尿病，肥胖等高危人群有助于早期发现 2、 者存在蛋白质、糖、脂质、维生素和微量元素等代谢紊乱以及水、电解质和酸碱平衡失调，所以营养治疗在 体化治疗中起 着重要作用。 其实早在 1869 年 国外 就有学者提出，饮食和营养处方应该是肾脏病人治疗的重要组成部分，所以临床医师和营养师应共同关注 别是透析患者的营养治疗。 营养治疗直接关系到 三级预防，包括一级预防：通过饮食和生活方式的调整预防 发生；二级预防：通过饮食和生活方式的调整延缓 展和肾功能恶化，预防 发症的发生；三级预防：及时检出营养不良，给予适当的干预措施，减少因营养不良导致的死亡。 3、 目前 期蛋白质和能量需要量主要参见 南和 2005 年中国 慢性肾脏病蛋白营养治疗专家 共识 。 非透析患者营养治疗的重点在于切实落实优质低蛋白饮食（ ,根本目的在于其通过血流动力学和非血流动力学效应延缓 展，推迟进入透析；其实施的前提是保证充足的能量，鼓励采用麦淀粉作为主食。多项荟萃分析显示 酮酸治疗是一种很好的选择。 4、 透析患者营养治疗的难点是既要做到保护残余肾功能，同时又要预防 营养不良，并且还要达到水盐平衡，三者直接关系到透析患者的生存质量 和远期预后，研究显示 酮酸有助于腹膜透析患者残余肾功能的保护和 营养不良 的预防 。水盐平衡是关键也是难点，一定量出为入，保 持平衡，根据透析方式、尿量、血压、心功能、体重等决定水和钠的摄入 量。在营养治疗中，我们还应重视贫血、钙磷代谢紊乱、高脂血症和 高尿酸血症等环节。 5、 蛋白质能量消耗 （ 是目前的热门话题，有关其机制、危 害及防治已发表在国际肾脏病主流杂志 国际肾脏病杂志 J 表 ，值得大家 进一步 研究。 1) J, , , , , K, , , , Y, . of in a by 2013 84(6):1096) , , A, , , E, R, , Y, , A. of in a J 2013 3(2):776、 对于透析患者，能量和蛋白质的推荐量是 按 南所推荐，即 3035卡， 白质 , 白质 ，但 学者发现过量蛋白质摄入产生的大量代谢产物可导致透析不充分，残余肾功能下降加快。我们认为 荐量偏高 , 可考虑低蛋白饮食 g/(大家可以在自己的实际工作中逐渐摸索，同时也可以进行多中心的临床研究，建立中国人自己的标准。另外，对于蛋白质和能量需要量的观察，我们觉得也应该考虑到患者现有的营养状况、透析方式（如血透方式、透析器选择，腹膜功能）进行分层研究 , 强调个体化治疗。 让我们一起来关注慢性肾脏病患者的营养治疗。 2014 主席 姚颖 19:59 各位专家，大家晚上好，首先庆贺中国临床营养专家微信群建群 100 天，感谢薛主任、赵主任带领的志愿者团队为我们全体营养人搭建的这个展现营养人风采的纯学术平台。今天的主题可能有点偏专业了，但面对中国 多的慢性肾脏病(者，面对近 25 万的透析患者，我们应该一起来关注 养治疗是体化治疗的重要组成部分，下面让我们一起走进 营养治疗。 主席 姚颖 19:59 1、我们对 解多少？ 定义和分期，如何早期发现 于秋红（邯中心） 20:00 解多少？ 定义和分期，如何早期发现 义：肾损害 3个月，表现为下列之一： （ 1）病理异常；和或 尿成分异常；或血尿、电解质、 常；或影像学检查异常 和或 （ 2） 期， 0 期， 0 期， 5 期， 0 岁 ) 分期 描述 1 肾损伤指标（ +）， 常或增加 表情 90 2 肾损伤指标（ +）， 度下降 60 89 3 度下降 30 59 4 重下降 15 29 5 肾衰竭 15（或透析） 刘颖 平谷区 下午 8:05 中 期的比较 mL/ 述 我国慢性肾功能不全分期 代偿期 5180 失代偿期 2650 肾衰竭期 1025 尿毒症期 90ml/2 期 :03 期 :04 期 :55 期 :0%。 胆固醇 表情 200mg/d，具体如何控制需视患者的脂代谢情况而定。： 许多研究表明，低蛋白的植物膳食可改善 者血脂紊乱，建议血脂异常的者适当增加植物性食物。 风雪夜归人 下午 8:11 者主要的代谢异常 态、激活或不激活蛋白质分解 性骨病 3 活性受影响 石立雅 (武汉协和 ) 下午 8:12 对透析的患者蛋白在 一开始就有营养不良的患者可能需要更大量的蛋白质 能量一般 3035 表情 郭静 表情 下午 8:12 蛋白质的摄入应采用优质低量的原则。当病人血肌酐增高达 （ 2mg/，每天每千克体重蛋白质入量为 中优质（动物）蛋白质入量应占 50。对血肌酐增高更多的 病人，蛋白质入量应再减少。为了维持其体内蛋白质不致过度分解，可加用必需氨基酸、 溶性维生素 B 族及维生素 C、活性维生素 D 应给以补充。 春天里 20:12 常见的营养代谢障碍：脱水、水中毒；低蛋白血症；高氮质血症；高血钾症、低血钾症；低钠血症。 主席 姚颖 20:12 【 存在各种营养素代谢失调，主要有： （ 1）蛋白质代谢紊乱：饮食中过量蛋白质摄入导致尿毒症毒素的蓄积，引起包括厌食、恶心、呕吐、皮肤瘙痒及出血、脑病等一系列临床症状；蛋白尿、蛋白质摄入不足，加之感染、出血及某些激素和酶的异常 ，导致蛋白质分解增加而合成减少，如能量摄入不足，出现蛋白质 （ 2）糖、脂质和其他代谢紊乱：胰岛素抵抗，糖耐量减低和低血糖症 ; 高脂血症；钙磷代谢紊乱，早期低钙髙磷，维生素 D 缺乏，甲状旁腺功能亢进，晚期可表现为高钙高磷，血管钙化；维生素（ 叶酸）缺乏或相对不足， )的代谢失调。 （ 3）水、电解质、酸碱平衡失调：水钠潴留 ; 高钾血症 ; 低钙血症；高磷血症；蛋白质代谢产物蓄积，导致酸中毒。】 郝淑苹（北京平谷 20:12 透析前慢性肾脏病 (非糖尿病肾病 )病人蛋白入量 1、 2 期原则上宜减少饮食蛋白 ,推荐蛋白入量 018g/kg#d。 从 3 期起 (mg/时 8周 ,平均摄入蛋白质每天 46 g/d,测定 C 反应蛋白 (营养指标。结果显示大豆蛋白组和动物蛋白组各项指标分别为 8.2 0.6 ,g/dl g/白蛋白 (.9)mg/dl .9)mg/ (.2)ng/ml 0.7)ng/且大豆蛋白组顺应性较动物蛋白组好。提示大豆蛋白饮食能够改善 者的炎症状态及营养状态。 主席 姚颖 20:30 逸盛，上海励成马上也有了。 张明 20:30 我们开展慢性肾病饮食一直