浅析激素在尿石症成石过程中的作用
从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果浅析激素在尿石症成石过程中的作用尿石症的病因比较复杂，它与自然环境、社会生活条件、全身代谢紊乱及泌尿系统本身的疾患有关，可以认为结石形成是多种因素综合作用的结果。激素对泌尿系结石有一定的影响，主要是通过改变机体矿物质代谢，破坏尿中矿物质的平衡，使尿中致结石因素如草酸、尿酸、磷、钙等物质排出增多，而尿中抑制结石成分如枸橼酸、镁排出减少，引起晶体析出、沉积和结石形成。我们将近年来国外有关激素在尿路结石形成过程中的作用研究综述如下。一、甲状旁腺激素PTH是调节钙、磷代谢的重要激素之一。一方面，PTH能使骨脱钙、脱磷而重吸收至血循环，使肾对钙重吸收增加，对磷重吸收减少，尿磷排出增多。另一方面，可促进肾将25D3羟基化，成为活性更高的1，252D3，后者能增加肠道钙的吸收，进一步加重高血钙。此外，PTH还可抑制肾小管重吸收碳酸氢盐，使尿呈碱性，进一步加快肾结石形成，同时还可造成高氯血症性酸中毒，促使血浆白蛋白与钙结合减少，游离钙增加造成高钙血症。PTH分泌过多造成体内钙、磷代谢紊乱，引发尿石症，已为多数学者所共识1。据报道，18%40%原发性甲状旁腺功能亢进症患者合并有尿石症1，2。在肾脏，PTH和与蛋白相偶联的细胞表面受体结合，激活位于肾小管基底侧膜上腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增加并充当传递信息的第二信使而发挥调节钙、磷代谢的作用。因此，测定尿cAMP含量可间接反映体内PTH水平，这是PTH经典作用途径1，2。Spiegel2发现除cAMP外，三磷酸肌醇和二酰基甘油也能充当PTH在细胞内的第二信使，它们被PTH激活后，也能调节细胞内钙离子。Spiegel认为PTH病理生理作用包括：对肾、骨的直接作用，可能对一些其他靶器官也有影响。间接改变矿物质内部的稳定性。PHPT患者，PTH过量分泌，可导致骨脱矿、肾石症、高钙血症及尿石形成，同时其尿中结石抑制物枸橼酸盐比正常对照组低，对结石形成也有一定的影响。 尽管PTH在PHPT患者中的作用是肯定的，但在大多数尿石症患者，通常PTH的作 用是次要的，不明显的。Lindsjo等3调查324例尿石症患者，结果显示大多数高尿钙症患者主要因为肠道钙高吸收而不是高PTH作用所引发。同样，WEisinger等4在72例尿石症病例调查中发现无PHPT的高尿钙患者PTH很低或测不出。低钙饮食后，尿钙与cAMP无关。他认为原发性肾漏钙的患者，由于负钙平衡可继发PHPT，相反，原发性肠道高钙吸收的病人PTH分泌则可能受到抑制。总之，没有任何证据显示在特发性高尿钙患者中继发PHPT的存在，PTH水平变化是继发的，不是致病的主要因素。二、前列腺素前列腺素E在特发性高尿钙症中可能也有一定的作用。Calo等5用双氢克尿塞治疗10例高尿钙结石病人发现：双氢克尿塞能降低尿钙、血前列腺素E2和1，25-(OH)2D3，升高PTH，但25D3无改变。此外，用药前钙与前列腺素E2呈正相关，用药后相关性消失。Bicyclo-前列腺素E2与1，25(OH)2D3用药前和用药后均呈正相关。而25(OH)D3与1,25(OH)2D3在用药后呈负相关。他认为前列腺素E2能激活1,-羟化酶，使25(OH)D3转化成1,25(OH)2D3，从而提高钙的吸收。双氢克尿塞通过阻断前列腺素E2的合成来改变钙的代谢。三、糖皮质激素肾上腺糖皮质激素有轻度抑制骨质，减少肾小管对钙、磷的再吸收而增加其排泄的作用。长期使用糖皮质激素可使尿钙、尿磷排出增加，产生高尿酸尿症，导致肾钙化和肾结石。Kamitsuka等6观察19例支气管、肺发育不全的新生儿经地塞米松治疗后，尿钙排出量显著增加，7例在7个月时发生肾钙化，而对照组无一例出现。根据大约有10%肉芽肿样病变的病人中患有肾石病的文献报道，Rizzato等7调查618例该类病人，其中1%以钙盐沉积为特征性表现,%以此为首发体征。钙盐沉积发生率为一般群体的20多倍。类肉芽样病变患者多呈慢性病变，需要类固醇激素的长期治疗，提示了皮质类固醇激素与肾石症的相关性。当然也不能排除类肉芽样病变自身的影响。此外，也有报道神经精神病患者经皮质激素治疗后，出现肾钙化、尿钙排出增多而血清钙浓度正常的现象6。 四、生长激素 肢端肥大症常伴有体内钙磷代谢紊乱，据认为与此类病人中肾石症的发病率高有关。HEilberg等8对14例肢端肥大症病人行钙负荷试验，同时测定尿钙离子、磷酸、尿酸、肌苷、尿cAMP水平。5例有高尿钙，5例肠道高钙吸收，6例高尿酸分泌，2例有肾石病。另外，临床统计其他32例同类病人，追问病史，有2例患肾结石。可见此类病人中肾石症发病率远较正常人群高，尿钙、尿酸排泄量也明显增多。Ieki等9调查了18例该类病人，13例有标准高尿钙。其中7例通过KUB或CT检查证实为尿石症。6例垂体腺瘤病灶切除术后的病人，术前生长激素、尿钙、尿钙/尿肌酐和血浆生长素-C明显高于正常值范围，口服钙负荷试验显示高尿钙主要是由于肠道钙高吸收所致，即吸收性高尿钙。术后GH、尿钙/尿肌酐、尿钙较术前明显降低；24-(OH)D3、25(OH)D3(4例)和24，25(OH)2D3(3例)术后也都下降。尽管尿钙或尿肌酐与1，25-(OH)2D3没有任何联系，术后4例尿钙、尿肌酐水平回落正常的病人都伴有1，25(OH)2D3的减少。尿钙或尿肌酐与Sm-C联系密切。术前术后VitD3、PTH都在正常水平。他认为肢端肥大症是由于生长激素分泌过多所致。过量的GH可过度促进细胞数增加，RNA、DNA及蛋白质合成，促进机体合成代谢旺盛，包括氮、磷、钾、钠的正平衡，钙吸收特别是肠道钙的吸收增加，钙磷代谢紊乱，造成尿钙经肾排出增加。GH的作用机理尽管尚乏定论，但主要是通过Sm-C实现的。GH对PTH的影响不大。五、性激素尿中存在钙盐结晶体形成的促进物和抑制物，草酸盐是一种重要的抑制物。尿路结石中，草酸钙结石最常见，占80%。尿枸橼酸盐能与钙结合形成一种比草酸更易溶的物质，从而减少尿中草酸钙过饱和，减少尿中草酸钙晶体的析出，阻止尿结石核生长。雌激素能刺激枸橼酸盐的分泌，所以女性尿枸橼酸盐量要比男性多，其尿石症发病率也较男性低4。Lee等10在卵巢切除后的实验雌鼠中观察到尿枸橼酸盐的分泌量明显下降。Marcus等12用雌激素、孕激素长期治疗原发性甲状旁腺功能亢进的病人，发现雌激素能使多数老年女性病人的血、尿钙降至正常，并能稳定维持。认为雌激素可抑制甲状旁腺素的活性，特别是甲状旁腺素对骨骼的作用，从而降低血、尿钙。用雌激素治疗原发性甲状旁腺功能亢进合并尿石症的病人有一定效果，孕激素虽有此作用但不如雌激素明显。Kuczera等13调查26例男性肾结石和14例健康男性发现肾结石病人雄激素、雌激素、FSH、尿钙、尿草酸比对照组要高，提示性激素对肾结石的致病性15。Lee等10，11动物实验发现，在同量进食%乙二醇(EG)致结石饮食4周的情况下，雄鼠尿草酸排出量明显高于雌鼠;去势雄鼠尿石症发生率为%，比正常雄鼠明显降低；皮下种植睾酮去势雄鼠尿石症发生率回升至80%；皮下种植睾酮卵巢切除术后雌鼠尿石发生率也明显提高；皮下种植睾酮正常雌鼠发病率为10%。他认为，睾酮在尿路结石形成中有重要作用。雄激素有促进实验鼠体内草酸钙结石的形成，其机制目前仍不清楚，估计与肝内乙酸氧化酶的活性有关。GAO由肝分泌，它能使体内乙二醇转变为草酸，雄激素有激活此酶活性的作用，雌激素虽然能抑制此酶活性及增加尿枸橼酸盐的分泌，但作用甚微，至少在雄激素作用的掩盖下，其抑制结石的效果可忽略不计。此外，一些学者发现性激素对尿酸盐代谢也有一定的影响，如体内睾酮的下降与胰高血糖素上升，性激素与前列腺素相互协同，据认为与门腔静脉分流术后实验鼠尿石症几乎发生在雄性而雌性极少出现有关，其作用主要使鼠尿尿酸盐含量明显上升，形成尿酸结石14。Terada等15认为雄雌激素相互作用可诱发组织增生及矿物质沉积，引起膀胱结石和肿瘤。 参考文献： 1AlvarezArryoMV，TrabaML,RapadeA,etal.Roleofcitricacidinprimaryhyperparathyroidismwithrenallithiasis.UrolRes,1992,2088-90.2SpiegelAM,Pathophysiologyofprimaryhyperparathyroidism.JBoneMineRes,1991,615-17.3LindsjoM,DanielsonBG,FellstromB,etfunctioninrelationtointestinalfunctionandrenalcalciumreabsorptioninpatientswithnephrolithiasis.ScandJUrolNephrol,1991,2655-64.4WEisingerinsightsintothepathogenesisofidiopathichypercalciuria:theroleofbone.KidneyInt,1996,491057-1018.5CaloL,CantaroS,MarchiniF,etal.Ishydrochlorothiazide-inducedhypocalciuriaduetoinhibitionofprostaglandinE2synthesis?ClinSciColch,1990,78321-325.6KamitsukaMD,WilliamsMA,NybergDA,etal.Renalcalcification:acomplicationofdexamethasonetherapyinpreteeninfantswithbronchopulmonarydysplasia.JPerinatal,1995,15359-363.7RizzatoG,FraioliP,MontemurroL,etal.Nephrolithiasisasapresentingfeatureofchronicsarcoidosis.Thorax,1995,50555-559.8HEIlbergIP,CzepielewskiMA,AjzenH,etal.Metabolicfactorsforurolithiasisinacromegalicpatients.BrazJMedBiolRes,1991,24687-696.9IekiY,MiyakoshiH,NagaiY,etal.Thefrequencyandmechanismsofurolithiasisinacromegaly.Nippon-NaibunpiGakkaiZasshi,1991,67755-763.10LeeYH,HuangWC,ChiangH,etal.Determinantroleoftestosteroneinthepathogenesisofurolithiasisinrats.JUrol,1992,1471134-1138.
