病情观察的技巧(1)

病情观察,骨科医院护理部,病情观察,病情观察的意义及条件 方法 内容 病情观察技巧 如何提高医务人员病情观察能力,患者 男 24岁，因左股骨中段粉碎性骨折收住入院，行骨牵引治疗，前7天一切情况良好，第八天患者突然神志模糊，遵医嘱滴注甘露醇降低颅内压无明显疗效，当日下午护士在给患者抽血过程中发现其胸部、腋下有出血点，及时报告医生，后诊断为脂肪栓塞，经对症治疗痊愈出院。,案例 一,青霉素过敏反应一例,案例 二,一、病情观察意义及条件 病情观察的意义 病情观察是临床护理工作的一项重要内容 及时准确的观察病情变化 为诊断治疗护理和预防并发症提供依据 为危重病人的抢救赢得宝贵时间。,病情观察,一、病情观察意义及条件 把医务工作比作一棵大树 病情观察是树杆 叶子和花是护理措施 医疗护理工作要完美到位，就得枝繁叶茂，先有枝繁，后有叶茂，病情观察是枝，护理措施是叶。,病情观察意义,采取措施,病情观察,病情观察,一、病情观察意义及条件 医务人员应具备的条件 具备广博的知识 严谨的工作作风 高度的责任心 训练有素的观察力,病情观察,病情观察,二、方法 （一）直接观察法 利用感觉器官观察病人的方法 视诊 听诊 触诊 叩诊 （二)间接观察法,嗅诊 询问 思考,病情观察,二、方法 视诊 医务人员用视觉来观察病人全身或局部表现的方法，用眼睛直接观察特殊部位或借助仪器进行。包括病人外观、行为、意识、各系统生理、病理变化。,病情观察,二、方法 听诊 用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的方法，用耳或听诊器包括心率、呼吸音、肠蠕动音、病人主诉。,病情观察,二、方法 触诊 通过手的感觉来感知病人身体某部位有无异常的方法，包括体表、温湿度、弹性、光滑度、脏器外形等,叩诊 通过手掌拍击被检查部位体表使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常的方法,病情观察,二、方法 嗅诊 用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及其健康状况关系的方法，用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔细辨别气味的特点和性质。,二、方法 询问 通过与病人交谈而获得其病情信息的方法。,病情观察,思考 对观察结果的分析、解释、评估，根据情况给予相应处理,病情观察,二、方法 （二)间接观察法 通过与医务人员、家属的交流及相关书面资料获得疾病信息，借助仪器获得疾病信息，如监护仪、血糖仪等。,病情观察,三、内容 （一）一般情况观察 1、发育与体形 2、面容与表情 3、饮食与营养 4、体位 5、姿势与步态 6、皮肤与粘膜,病情观察,三、内容 1、发育与体形 正常人年龄、智力与体格的成长状态均衡一致。 双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症。,病情观察,三、内容 2、面容与表情 急性面容：面色潮红，兴奋不安，呼吸 急促，口唇疱疹，如大叶性肺炎 慢性病危面容：面肌消瘦，苍白，表情淡漠，双目无神眼眶凹陷，如严重休克，大出血，脱水病人。 二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病,病情观察,急 性 面 容,慢性病危面容,二 尖 瓣 面 容,病情观察,三、内容 3、饮食与营养 观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲，食量饮食习惯，进食后的反应。 临床上根据皮肤、毛发、皮下脂肪，肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。,病情观察,三、内容 4、体位 主动体位 被动体位 被迫体位,病情观察,三、内容 5、姿势与步态 蹒跚步态：见于佝偻病，大骨节病 醉酒步态：见于小脑疾病，酒精及巴比妥类中毒 慌张步态：见于震颤麻痹患者 剪刀步态:见于脑瘫与截瘫患者. 间歇性跛行:见于脑梗塞、动脉硬化患者。,病情观察,病情观察,三、内容 6、皮肤与粘膜 主要观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹。 如贫血病人、口唇粘膜苍白。 心力衰竭病人口唇、面颊、鼻尖部位发绀，严重失水，甲状腺机能减退、皮肤弹性差。 心性水肿，表现为下肢水肿、肾性水肿，晨起从眼睑开始。,病情观察,三、内容 （二）特殊系统的观察 1、神经系统的观察 2、循环系统的观察 3、呼吸系统的观察 4、经皮血氧饱和度 5、体温 6、泌尿系统监测 7、消化系统的观察 8、特殊检查和药物治疗的观察,病情观察,三、内容 （二）特殊系统的观察 需要掌握的 及时准确的神志判断 适时吸痰，保持呼吸道通畅 及时发现心律失常，维护循环稳定，保持出入量平衡,病情观察,三、内容 1、神经系统的观察 意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯 ，语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时， 会引起不同程度的意识障碍。根据患者 语言反应，睁眼反应，运动反应来判断 意识障碍的程度。,病情观察,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正 常 人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意 识 障 碍,（1）意识,意 识 障 碍 的 程 度,一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,你注意了吗？,当烦躁的病人突然安静下来 你应该警惕什么？ 当病人特别烦躁时 你应该采取什么安全措施？,病情观察,(2)瞳孔的观察,正常瞳孔2.5-4 异常瞳孔 散大5 缩小2 单侧缩小 不等大,病情观察,三、内容 2、循环系统的观察 心率：成人60-100次/分。60次/分，正常见运动员、老年人；异常见于颅内压增高、洋地黄中毒等。 心律：为心脏跳动的节律，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。 脉搏：间歇脉（二联律、三联律）各种器质性心脏病,病情观察,脉搏短绌：脉搏短绌即在同一单位时间内，脉率少于心率。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。 脉搏短绌的测量方法：由两名护士一人测脉搏，一人测心率。,三、内容,病情观察,三、内容 血压 正常成人安静状态下 收缩压90-140mmhg 舒张压60-90mmhg. 体位影响： 立位坐位卧位 部位影响： 右上肢左上肢10-20mmhg 下肢上肢20-40mmhg,病情观察,三、内容 3、呼吸系统的观察 症状体征 呼吸困难 咳嗽咳痰 踹息胸痛,异常呼吸形态 频率异常 深浅度异常 节律异常,呼吸系统最重要的：,及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！,病情观察,三、内容 痰的颜色与疾病的关系 粉红色泡沫痰：肺水肿的特征。 铁锈色痰：是肺炎双球菌引起的大叶性肺炎的典型特点。 果酱样痰：肺吸虫病的典型表现之一。 大量脓性泡沫痰：是肺脓肿和支气管扩张的典型特点。 黑色或灰白色痰：多见煤尘肺和各种矽肺。,病情观察,三、内容 指导病人有效咳嗽 手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽。 在指导病人作正确有效咳嗽的同时，辅助作雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加饮水量。,经验提示,病情观察,三、内容 4、经皮血氧饱和度 是一种无创性的连续动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%。 当监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹的位置，要观察病人的面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因。,病情观察,三、内容 5、体温的观察 体温过高 低热 37.3-38 中等热 38.1-39 高热 39.1-41 超高热 41°c以上 及时行降温处理,体温过低 轻度 32-35 中度 30-32 重度 30以下 致死温度 23-25 马上行保暖处理及环境升温。,病情观察,三、内容 6、泌尿系统监测 正常人每天排尿量约为10002000ml，平均约为1500ml。 如果24h尿量超过2500ml，可见于糖尿病、尿崩症、肾脏疾病等。 应注意 监测血压以防血容量不足，监测血钾防止低钾。 24h尿量小于400ml可能的疾病有休克、心衰肾功能衰竭等，应注意 监测血钾防止高钾血症 24h尿量小于100ml 或12h无尿者。应尽早进行透析。,多尿,少尿,无尿,病情观察,三、内容 尿的颜色判断 血尿：呈淡红色云雾状、洗肉水样或混有血凝块,见于急性肾炎、感染等 深黄色或黄褐色尿：可见于胆石症、胆囊炎、黄疽型肝炎或急性发热性疾病。 血红蛋白尿（肌红蛋白尿）呈浓茶色、红葡萄酒色或者酱油色。见于溶血,病情观察,三、内容 排尿异常处理 排尿困难：表现为排尿无力，尿线变细。 尿潴留：诱导排尿，局部热敷，按摩 尿失禁：外部引流，导尿术,病情观察,三、内容 7、消化系统的观察 腹痛的性质、时间、程度 呕吐物的颜色、量、次数、性质 排泄物的颜色、性质、量、次数,病情观察,三、内容 8、特殊检查和药物治疗的观察 特殊检查：各种造影、内镜 特殊药物：观察其疗效、副作用。如利尿剂、退热药物、过敏药物、洋地黄、甘露醇等,病情观察,四、病情观察技巧 （一）利用视、触、叩、听观察病情 听-带着问题听病人诉说，留意多一些，问题多一些 晨间交接班：如果交班者诉病人无事，说明病房巡视不仔细。 交班者13床王××70岁 高血压病血压正常，没有什么事 交班者23床王××70岁 高血压病血压正常，自感左手麻木,病情观察,四、病情观察技巧 询问的区别： 交班者1问：感觉怎么样？回答：挺好，没什么事 交班者2问：降压药什么时候吃的？有无头晕、头痛，心里舒不舒服？手脚活动灵不灵活？晚上睡觉好不好？回答：药按时吃了，晚上睡觉做梦多，左手麻木。 病人没有主动汇报的意识，所以询问一定要全面，带着问题去询问，问题来源于哪里？来源于专科理论知识和护理常规。,病情观察,四、病情观察技巧 视、触-带着责任心去观察病人 例一：产后大出血 3床 李某 产后2小时回病房（7、9点），巡回病房2次，产妇睡觉了，第三次（11点）还在睡，执行护理常规、观察宫缩情况，一压500毫升血，如果不及时发现后果很严重。,病情观察,四、病情观察技巧 细心去观察病人 让细心观察成为防微杜渐的好习惯 例二 11个月小女孩因肺炎住院，经治疗好转，因咳嗽剧烈突然出现阵发性哭闹，频繁呕吐，护士在给患儿换尿布时，发现尿布上有血性粘液，行肠道指检，为粘液大便，及时报告医生，诊断为肠套叠，经手术治疗痊愈出院。,问题不会天天有,那样的话我们的 工作就真有问题了,但是你偶然 主动发现问题，肯定是你 平常养成的观察病情 的好习惯促成的！,病情观察,四、病情观察技巧 二护士要学会眼观六路、耳听八方 值班时利用到病房治疗护理的机会，主动询问和观察患者 无论是在护士站还是在巡视病房过程中，对听到的不同声响和看到病人异常，必须寻声去观察了解， 护士在进行操作时要一面操作，一面观察病人，如口腔护、吸痰、洗胃 例：一天晚上护士正在巡视病房，一位动脉硬化的老年患者，走路一脚高、一脚低的去上厕所，马上引起护士的警觉，请问：老人的病情可能有什么变化？,病情观察,四、病情观察技巧 （三）普遍观察与重点观察结合 普遍观察 巡视病房 查看记录 了解病情 总体情况心中有数,病情观察,四、病情观察技巧 重点观察 危重患者 疑难未确诊的患者 新入院的患者 手术前后的患者 婴幼儿及老年患者,病情观察,四、病情观察技巧 （四）重点时间的观察 午休和夜间 据统计：凌晨2点4点死亡人数是总死亡人数的6070% 原因分析 病人自身特点 夜间迷走神经兴奋，心跳血流减慢、心脏收缩力降低，危重病人和心血管病人在此时易发生病情变 护理人员特点 夜间生物钟被打乱，身体困乏，一人值班，无人监督,病情观察,四、病情观察技巧 夜间护理观察的要点 严格交接班，加强巡视 对重点病人因时制宜 对老年冠心病病人，应特别注意其意识脉搏的变化 肺源性心脏病病人，死亡时间多在凌晨1-3时，应特别注意其呼吸频率，节律，及深浅度变化。,病情观察,四、病情观察技巧 注意有无新的病情变化，并判断其严重程度 石膏固定常见并发症：骨筋膜室综合征、压疮、废用性骨质疏松、关节僵硬、化脓性皮炎、石膏综合征。 高血压病人：入睡后出现比较响的鼾声，应注意判断是生理性还是病理性的 对失眠的观察 对失眠的病人