浅谈任务导向性训练在脑瘫康复中运用

浅谈任务导向性训练在脑瘫康复中的运用,严国斌 主管治疗师 成都市康复协会儿童康复专委会委员 成都芒果儿童健康中心康复主管,传播康复正能量 分享治疗新技术,此处添加节日的问候,脑瘫的定义,什么是任务导向性训练,任务导向性训练的方法,任务导向性训练的疗效,传播康复正能量 分享治疗新技术,脑瘫的定义,脑性瘫痪（cerebral palsy,CP）简称脑瘫 由发育不成熟的大脑（产前、产时或产后）先天性发育缺陷（畸形、宫内感染)或获得性(早产、低出生体重、窒息、缺氧缺血性脑病、核黄疸、外伤、感染)等非进行性脑损伤所致，患病率约为每1000活产儿中有2.03.5个。 主要表现为运动障碍，伴或不伴有感知觉和智力缺陷。脑瘫的脑部病理改变主要是脑白质损伤、脑部发育异常、颅内出血、脑部缺氧引起的脑损伤等 摘自中国脑性瘫痪康复指南(2015),脑性瘫痪定义,脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴随感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题 摘自中国脑性瘫痪康复指南(2015),了解脑性瘫痪定义的意义,核心表现：运动发育和姿势异常； 脑瘫定义中的本质特征是发育； 在新的定义中加入了活动受限的词汇； 脑瘫患儿常伴有继发性肌肉、骨骼问题，如肌肉肌腱挛缩、骨骼扭转、髋关节脱位和脊柱畸形等； 遵循ICF核心要素,ICF概述,对于在ICF框架指导下康复的理解,家长或照顾者可能会对患儿过度照顾 需要孩子主动参与，而不是被动执行 家庭是脑瘫儿童康复的自然环境 儿童是在一个相对隔离的环境中成长 基于现代生物-心理-社会模式 从个体、任务和环境相结合的角度进行整体性康复 体现“全人”的康复理念,什么是任务导向性训练,任务导向性训练（Task-oriented training,TOT)是以运动控制和运动学习为基础的较新的康复治疗方法之一；,什么是任务导向性训练,TOT是以个体、任务与环境间的相互作用为基础而制定的功能性任务，患者可通过主动尝试在适应环境的改变的同时，解决功能性任务中所遇到的问题，并帮助患者学到解决目标任务的方法。,TOT的理论研究,英国国家卫生和临床示范研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）于2012年非进行性脑损伤儿童痉挛处理的临床指南中建议：应用主动的任务性训练来改善脑损伤儿童的运动功能。 大鼠的运动功能实验显示，反复的TOT训练可影响其中枢神经系统的适应性，促进脑功能重组,TOT的理论基础,TOT 训练主要针对神经功能的缺失成分及其异常表现 TOT 训练强调主动参与有控制性的运动训练，并进行反复的强化，训练不仅要具有功能性，还要有一定且的积累，这样才能促进中枢神经系统的功能重建。,TOT的训练模式,制定TOT训练计划 （1）了解正常活动，分析运动表现； （2）制定具体的任务和活动，以实现功能性目标； （3）任务与实际生活相结合； （4）强调任务的趣味性； （5）制定详细的治疗计划。,SMART GOAL,Goals -任务目标 S = specific-具体、明确的 M = measurable可以测量，量化的 A = acceptable-可接受，认同的 R = realistic-现实、可达到的 T = Time defined-有一定的时间期限,TOT的训练模式,TOT 训练强调个体化治疗。 找到问题的所在，才能有效地解决问题。 制定任务时选择难度要适当 制定 TOT 训练计划应增强任务的功能性及日常性,TOT的训练模式,分析整个活动，有针对性地设计相关任务并给予适当帮助 指导家长辅助患儿每天进行多次训练 脑瘫患儿应进行有趣和有效的运动训练 任务的设计应符合患儿的认知和理解水平,语言提示,不同环境做出不同的语言提示 多给予鼓励和表扬 使脑瘫患儿建立自我支持、自我激励和自我满足,任务调整,高强度TOT训练优于低强度 TOT 训练； 但强度过高会导致身体疲劳，影响治疗效果； 根据任务的完成情况及时调整任务内容； 包括任务的难度、强度以及重复的数量； 有计划地确保患儿每个阶段的进步。,TOT治疗脑瘫患儿运动功能的疗效,可改善运动功能及平衡功能 改善日常生活活动能力 可改善运动协调性、运动功能性 可改善心肺功能 可改善上肢精细运动功能 可提高功能独立性,TOT治疗脑瘫患儿运动功能的疗效,任务导向性训练有利于提高痉挛型脑瘫儿童的粗大运动功能，改善步态并提高步行的速度和耐力，有助于患儿适应和参与学校及社会环境。 庞 伟 李 鑫 范艳萍 陈 禹任务导向性训练对痉挛型脑性瘫痪儿童粗大运动功能及步行功能的疗效,关于TOT对脑瘫运动功能影响的研究,研究对象：312岁痉挛型脑瘫儿童40例 纳入标准：符合2006年全国小儿脑瘫会议的痉挛型脑瘫的诊断标准及分型标准；粗大运 动功能分级系统（GMFCS）评定为级及以上；认知良好，能听懂简单指令者，中国比奈智力测验IQ70；患儿家属对治疗方法知情同意，配合治疗且治疗时间满3个月者。 排除标准：其他原因引起的不符合脑瘫诊断标准的患儿；合并其他影响步行能力的神经肌肉和骨关节疾病等严重并发症者；认知能力差，不能听懂简单指令等不配合治疗者及不能坚持完成疗程时间者 对照组和实验组：,关于TOT对脑瘫运动功能影响的研究,试验方法包括：常规康复训练和任务导向性训练 对照组只接受常规康复训练；试验组接受任务导向性训练，并选择适合的康复治疗技术辅助患儿完成特定移动活动任务,关于TOT对脑瘫运动功能影响的研究,常规康复训练： 运动疗法：主要采取以 Bobath疗法和Rood疗法为主的神经发育学疗法，每 次40min，每天1次。 作业疗法：以改善肢体功能 障碍和提高日常生活活动能力为主。每次30min， 每天1次。 按摩：每次30min，每天1次。所有训 练项目均为每周5d，3个月为一个疗程,任务导向性训练,任务导向性训练-制定训练计划 （1）了解正常活动，分析运动表现； （2）制定具体的任务和活动，以实现功能性目标； （3）任务与实际生活相结合； （4）强调任务的趣味性； （5）制定详细的治疗计划,任务导向性训练,任务导向性训练-任务分解训练 （移动活动训练项目每天1 次，每次40min，每周5d， 3个月为一个疗程） （1）迈步训练10次，重复3组； （2）踢球训练5min； （3）减重步行训练5min； （4）室内步行训练5min； （5）障碍步行训练5min（步行中语言交流、 步行中从地上捡各种物品、步行中跨越障碍等）； （6）速度步行训练5min； （7）红绿灯步行训练5min（步行 中听指令停止步行，听指令启动步行） （8）室外步行训练5min； （9）室外障碍步行训练5min； （10）模拟家庭及学校中步行训练5min。 。,任务导向性训练,任务调整 在训练过程中每个月进行相关评定，根据评定结果调整任务难度，并加大任务强度及重复数量。移动任务难度依次增加，有计划地确保患儿每阶段的进步 语言提示 在完成任务中，治疗师充当“伙伴”的角色，给予患儿任务完成的提示，不断跟踪动作的数量及质量，刺激和鼓励患儿做到最好。强调训练过程中的主动性，鼓励孩子的勇气并且以积极的奖励开始建立自我支持、自我激励和自我满足,疗效观察,粗大运动功能评定 足印分析法 10m步行测试 1min步行测试,疗效观察,用功能性肌力和肌耐力的评定方法，从动作的功能性角度来评定任务导向性训练的康复疗效； 研究结果表明，任务导向性训练结合常规康复训练这一康复治疗模式更加有利于提高脑瘫儿童粗大运动功能及步行功能； 任务导向性训练可有效改善脑瘫儿童步行功能的参与及适应 性，更好地参与学校和社会生活。,关于TOT的讨论,对儿童的康复训练也应考虑到患儿参与多重环境的能力 传统康复治疗中缺乏有关活动和参与功能的训练 应用主动的任务性训练以改善运动功能 个体、任务和执行任务时的环境之间相互作用 主动的尝试来解决功能性任务内的问题并适应环境的改变 强调康复治疗的参与及适应，有效提升患儿运动功能,案例介绍,姓名：刘xx 年龄 6 男孩 运动障碍的类型 痉挛型 双瘫 粗大运动评级 级：孩子可以在双手玩东西的时候在椅子上坐稳，可以从地板上或者椅子上站起来，但是经常需要一个稳定的平面供他们的双手拉着或者推着。可以在室内没有任何助行器的帮助下行走，在室外的水平地面上也可以走上一小段距离。他可以扶着扶手爬楼梯，但是不能跑和跳,案例介绍,过去的治疗及疗效 2岁时诊断为脑性瘫痪（痉挛型 双瘫），予作业疗法、运动疗法、电疗、水疗、普通针刺等康复治疗8个月后，患儿目前会爬，能扶住物品从四点位转换到站立位，能独立行走，但行走距离很短，速度慢，姿势异常，容易摔跤。 2014年2月做了“FPSR”手术,案例介绍,家长和小孩的需求 小孩希望自己在室内外可以自由的玩耍 父母希望独自行走，且希望步行稳定，步速可稍快些,案例介绍,我们结合儿童和或家长的愿望需求进行相关性的能力（任务分析） 涉及的步骤：1、能够双脚站立，并完成左右重心移动 2、在一定宽的距离内可以重心转移 3、能够单脚站立，维持3秒以上 4、能够向前迈步，并维持躯干稳定 5、能较好完成“足廓清”不至于绊倒 6、需要有一定的步行速度,案例分析,主要问题及其原因 1 上下肢协调性差，躯干控制不好 2 单腿负重能力不足，重心转移差 3 臀大肌、臀中肌力量不足，右侧相对左侧更差 4 小腿三头肌肌张力高及有踝阵挛，踝关节活动能力差。 5 屈髋肌群力量不足,案例分析,SMART GOAL目标 穿鞋在室外50厘米宽10米长的水平地面上在3分钟内完成独立直线行走 S 穿鞋室外独立直线行走 M 3分钟内完成50厘米宽 10米长的室外水平地面行走 A 允许跌倒3次，允许休息 R 治疗师或家长陪伴，提示下完成 T 每天训练30分钟，一天2次。训练6周。,案例分析,治疗步骤 训练过程 1、站立位左右套圈训练5MIN（重心左右转移训练） 2、单脚站立训练，左右各10组，每组保持5秒 3、直径1M圆圈内原地踏步训练5MIN 4、直径1M圆圈内踢球训练，左右各50次 5、走线训练（沿直线行走，1M、70CM、50CM宽的线） 6、纵向行走和横向行走训练 7、负重行走训练，行走速度训练（同样的距离，阶段性缩短时间） 8、SET悬吊训练30MIN/日（训练其核心稳定性）,案例分析,训练成果 经过6周的训练后，孩子可以完成既定目标 GMFM评分前后对比 治疗前：维度D 站 71.8% 维度E 走跑和跳 56.9% 治疗后：维度D 站 82% 维度E 走跑和跳 65% 主要提升能力：单腿负重和步行能力,参考文献： 庞伟 李 鑫 范艳萍 任务导向性训练应用于脑性瘫痪患儿运动功能康复的研究进展 庞 伟 李 鑫 范艳萍 陈 禹 任务导向性训练对痉挛型脑性瘫痪儿童粗大运动功能及步行功能的疗效 陈才 杨少华 张华 洪芳芳 廖晓宇 叶化 任务导向性训练对脑瘫儿童粗大运动功能影响的研究 都天慧 黄真 任务导向性训练及情景聚焦疗法在脑瘫患儿中的运用 李鑫 庞伟 范艳萍 赵彦博 任务导向性训练对痉挛型脑瘫儿童移动功能疗效研究,谢谢聆听,