胎膜早破（3）课件

胎膜早破的护理,产 休 病 区,病史汇报,患者吴*，女，26岁，已婚，0-0-2-0。孕妇平素月经规则，周期30天，经期4天，量中等，无痛经，白带无殊。末次月经2015.3.20，量及性状同前。停经后2+月感恶心呕吐、头晕嗜睡等不适，不剧，持续3个月后自行好转。停经4+月自觉胎动，持续至今。定期产前检查，余无发现明显异常。停经后无阴道流血，无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无视物模糊，无皮肤瘙痒，无下肢水肿。否认停经以来化学毒物、放射性物质接触史及病毒感染史。今来我院产前检查B发现“羊水少”，无腹阵痛，无阴道流血、流液，无畏寒发热，胎动正常，门诊拟“孕3产0孕38+周待产；羊水过少？；”收入院。 入院查体：T： 36.8，P：90次/分，R：19次/分，BP：104/68mmHg， 心肺听诊无殊，腹膨隆，肝脾触诊不满；骨盆测量：髂前上棘间径25cm、髂嵴间径27cm、骶耻间径19cm、坐骨结节间径9cm，宫底高34cm，腹围100cm，胎位LOA，胎心速度140次/分，先露头，衔接浅入，宫缩无，阴道检查：宫颈消退60%，扩张未开，先露高低-2.5cm，胎膜未破膜。,病史汇报,辅助检查：2015.12.15本院B超示：宫内单活胎 羊水偏少（双顶径：92mm 股径：69mm 羊水指数63mm 胎盘功能II+级）。 12-16-3:30孕妇自行离院，自诉3：15自然破膜，羊水清。查宫缩偶有，胎心138次/分，胎膜已破，羊水清。予早破水护理常规，并予行胎心监护检查。 12-16-10:00该孕妇现有不规则腹痛，少许阴道流血、流液，自觉胎动如常。查体：生命体征平稳，腹膨隆，无压痛。产科检查：宫底高34cm，腹围100cm，胎位LOA，胎心速度140次/分，先露头，衔接浅入，宫缩不规则，阴道检查：宫颈消退70%，扩张0.5cm，先露高低-2.5cm，已破膜，羊水清。辅助检查：床边B超：宫内单活胎（双顶径92mm，股骨径69mm，羊水指数50mm，胎盘II+级）。目前诊断：1.孕3产0孕38+周LOA待产 2.羊水过少？3.胎膜早破。,病史汇报,产妇于2015年12月16日20时39分行镇痛分娩经阴自娩壹女活婴，羊水清，量可，新生儿无窒息，1分钟-5分钟Apgar评分10分-10分，新生儿体重3230g，脐带无绕颈，无绕体。胎儿娩出后予缩宫素20单位宫颈注射，胎盘胎膜自娩完整。宫颈无裂伤，会阴度裂伤予常规缝合，分娩经过顺利，子宫收缩佳，产时出血不多。产后诊断：孕3产1孕38+周顺产、活婴，胎膜早破。产后医嘱：产后在产房观察2小时，协助早吸吮；密切注意阴道流血及子宫复旧情况。考虑胎膜早破时间久，产后继续予头孢呋辛针1.5静滴bid预防感染应用，给予鲜益母胶囊3片口服3/日促子宫收缩。新生儿予哌拉西林针0.15肌注bid预防感染应用，予母乳喂养，嘱早吸吮，勤喂养。,产前护理诊断,焦虑: 与担心本人及胎儿的预后有关。 自理能力缺陷：与胎膜早破需绝对卧床休息有关。 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。 有感染的危险：与胎膜早破有关。 有胎儿受伤的危险：与胎膜破裂后胎儿宫内感染有关。,产后护理诊断,疼痛：与产后宫缩痛及产后切口有关。 知识缺乏：与缺乏产后护理的相关知识有关。 有尿潴留的可能 ：与膀胱肌麻痹及镇痛分娩有关。 产后出血的可能：与宫缩乏力有关 有感染的危险：与胎膜早破及会阴切口有关。,产前护理措施,1.心理护理：护理人员要热情接待产妇，同情、体贴、关心她们，多与其接触交谈，对孕妇及家属耐心解释以解除孕妇的精神过度紧张。 2.体位：胎膜早破的孕妇，需绝对卧床休息，床尾抬高30°取左侧卧位，抬高臀部，防止脐带脱垂，以降低宫腔内压力，减少羊水流出。 3.饮食方面的护理：指导胎膜早破的孕妇进食高蛋白、高热量、清淡、易消化食物，以增加机体抵抗力，多吃水果、蔬菜、粗纤维食物，防止便秘。 4.密切观察孕妇的生命体征、胎心、胎动、宫缩及阴道流液的情况，定时观察羊水性状、颜色、气味等并做好记录。如羊水有污染，则应尽快结束分娩。 5.鼻导管低流量吸氧：对胎膜早破的孕妇，每日给予氧气吸入35次，每次30 min，氧流量为12 L/min。,产前护理措施,6.破膜时间超过12小时，遵医嘱给予抗生素预防感染。 7.加强巡视，及时发现产妇生活需要并给予协助。 8.尽量减少肛查次数，如需做阴道检查，应严格无菌操作。 9.指导保持孕妇外阴清洁，放置吸水性好的消毒会阴垫，勤更换。每日会阴护理2次。 10.做好健康宣教，向产妇详细讲解疾病相关知识。 11.若孕龄37周，已临产，或孕龄达37周，在破膜1218小时后尚未临产者，或发生脐带脱垂者，均应采取措施，尽快结束分娩。,产后护理措施,1.热情接待产妇，与产房的护士做好交接，保持病室安静、舒适。 2.安置合适体位，鼓励产妇根据情况适当下床活动。 3.饮食指导：指导进食高蛋白、高热量、高维生素含铁丰富清淡易消化的食物。 4.严密观察产妇的神志、面色、口唇、生命体征，子宫收缩情况，宫底高度，阴道流血情况，注意产妇自诉症状，有异常及时汇报，并做好记录。 5.指导产妇多饮水，产后2小时内排尿。观察产妇宫底高度、膀胱充盈情况。按摩下腹部，听流水声诱导排尿。,产后护理措施,6.预防感染：严格无菌操作，保持外阴清洁，遵医嘱使用抗生素。严密观察感染征象，如体温、血常规、宫底压痛、恶露性状等。 7.遵医嘱用药，并观察药物的疗效及不良反应，特别是特殊用药，要做好健康宣教及指导工作。 8.疼痛的护理：注意观察会阴切口疼痛的情况，告知减轻疼痛的方法，如做深呼吸、听音乐、与人聊天等分散注意力的方法。必要时按医嘱使用止痛药。 9.根据医嘱，积极做好各项辅助检查及标本采集，送检，并及时了解结果。,产后护理措施,10.做好各项基础护理：会阴护理每日1次，保持床单位的整洁。保持会阴清洁。预防压疮的发生。告知安全知识，加强陪护，预防跌倒。 11.母乳喂养：协助并指导母乳喂养的方法，做到早接触早吸允勤吸允，告知母乳喂养的相关知识。 12.做好心里护理，耐心讲解疾病相关知识及产后新生儿护理方面的知识，减轻焦虑情绪。 13.做好健康教育及出院指导。,1.胎膜早破及羊水过少的定义？,胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）是指胎膜在临产前发生自发性破裂，依据发生的孕周分为足月PROM 和未足月PROM（preterm premature rupture of membrane，PPROM）。足月单胎PROM发生率为8；单胎妊娠PPROM发生率为2%4%，双胎妊娠PPROM 发生率为7%20%，PPROM是早产的主要原因之一。 妊娠晚期羊水量少于300ml者，称为羊水过少。羊水过少的发生率为0.4%4%。羊水过少严重影响围产儿预后，羊水量少于50ml，围产儿病死率高大88%。,2.胎膜早破的病因及高危因素？,足月PROM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有一定的关系，而早产PROM更多是由于亚临床绒毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更容易发生PROM（/B级）。 1. 母体因素：反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）、吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠发生早产PROM史、妊娠晚期性生活频繁等。 2. 子宫及胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥、子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异常（臀位、横位）、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。,3.胎膜早破的诊断方法有哪些？,1. 临床症状和体征：孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”，少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即可做出诊断。值得注意的是要应用消毒的窥器进行检查，并且避免指检以防止上行性感染。 2. 辅助检查： （1）阴道酸碱度测定：正常阴道液pH 值为4.56.0，羊水pH 值为7.07.5。胎膜破裂后，阴道液pH值升高（pH6.5）。pH值通常采用硝嗪或石蕊试纸测定，如果后穹隆有液池，且试纸变蓝可以明确诊断。 （2）阴道液涂片：取阴道液涂于玻片上，干燥后显微镜下观察，出现羊齿状结晶提示为羊水。 （3）生化指标检测：对于上述检查方法仍难确定的可疑PROM孕妇，可采用生化指标检测。 （4）超声检查：对于可疑PROM孕妇，超声检测羊水量可能有一定帮助，如果超声提示羊水量明显减少，同时孕妇还有过阴道排液的病史，在排除其他原因导致的羊水过少的前提下，应高度怀疑PROM，可以结合上述生化指标检测手段诊断PROM。,4.胎膜早破的并发症有哪些？,1. 足月PROM的常见并发症：足月PROM常常是即将临产的先兆，50%的孕妇在胎膜破裂后12 h内自行临产，20%的孕妇在1224 h内临产，25%的孕妇在2472 h内临产，5%的孕妇72 h内仍不能临产。足月PROM的主要并发症是宫内感染。破膜时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险越大，进而导致母体的产褥感染、新生儿感染、败血症等。 2. PPROM的常见并发症：PPROM有15%25%者合并有临床症状的绒毛膜羊膜炎。孕周越早绒毛膜羊膜炎的风险越大。PPROM最主要的并发症是早产，由于早产儿不成熟及宫内感染导致的各种并发症，包括新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、脑室内出血（IVH）和坏死性小肠结肠炎（NEC）、败血症等。尽管积极保胎等处理仍有约50%的早产胎膜早破在破膜后1周内分娩，是早产的主要原因。其他常见的并发症有胎儿窘迫、胎盘早剥。胎膜早破导致羊水过少、脐带受压甚至脐带脱垂，从而发生胎儿窘迫甚至胎死宫内。PROM 发生后宫腔压力的改变约2%5%的PPROM者发生胎盘早剥。,5.PPROM分娩方式的选择？,PPROM选择何种分娩方式，需综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少或绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。PPROM不是剖宫产指征，分娩方式应遵循标准的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，产程中密切注意胎心变化，有异常情况时放宽剖宫产指征。阴道分娩时不必常规会阴切开，亦不主张预防性产钳助产。有剖宫产指征时，应选择剖宫产术分娩为宜；胎儿臀位时应首选剖宫产术分娩，但也要注意根据孕周、当地医疗条件权衡。PPROM胎儿娩出后建议有条件者行胎盘胎膜病理检查，明确有无组织病理性绒毛膜羊绒炎。对于可疑宫内感染或明确的宫内感染者行羊膜腔和新生儿耳拭子培养。,6.PPROM 并发羊水过少的处理？,羊水过少的处理：羊水指数5 cm 或羊水最大平面垂直深度2 cm为羊水过少，是PPROM的常见并发症。建议采用羊水平面的最大垂直深度来监测PPROM的羊水量。适宜的羊水量是胎儿肺发育的重要条件，如果在孕26周前羊水过少可以导致胎儿肺发育不良；胎儿变形如POTTER面容、肢体挛缩、骨骼变形等。此外，羊水过少也是绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫的高危因素。但羊膜腔灌注并不能改善妊娠结局。在期待保胎过程中羊膜腔内灌注不能明显改善肺发育不良的发生率，产程中羊膜腔灌注不能显著减少胎儿窘迫的发生率和降低剖宫产率。因此，不推荐在羊水过少时行羊膜腔灌注。如果羊水过少，密切监测有无绒毛膜羊绒炎和胎儿窘迫，依据情况适时终止妊娠。,7.如何预防B族溶血性链球菌上行感染？,PROM 是B 族溶血性链球菌（group Bstreptococcus，GBS）上行性感染的高危因素，是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌，应重视GBS感染的防治。这一相关问题也越来越受到国内围产医学界的重视。若之前有过筛查并且GBS阳性则在发生胎膜破裂后立即使用抗生素治疗，若未行GBS 培养，足月PROM破膜时间18 h或孕妇体温38 也应考虑启动抗生素的治疗。对PPROM 孕妇有条件者建议行阴道下1/3及肛周分泌物的GBS培养。GBS培养阳性者，即使之前已经应用了广谱抗生素，一旦临产，应重新给予抗生素治疗。青霉素为首选药物，如果青霉素过敏则用头孢菌素类抗生素或红