STEMI溶栓核心科室培训

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2024/11/16,#,STEMI,急诊诊疗,STE-ACS,：,ST,段抬高的急性冠状动脉综合征，,NSTE-ACS,：非,ST,段抬高的急性冠状动脉综合征，,STEMI,：,ST,段抬高的心肌梗死，,NSTEMI,：,非,ST,段抬高的心肌梗死，,UA,：不稳定性心绞痛,完全阻塞性血栓,ST,段抬高,不完全阻塞性血栓,ST,段压低,T,波倒置或低平,STE-ACS,（,STEMI,）,NSTE-ACS,（,UA,和,NSTEMI,）,UA,NSTEMI,STEMI,心肌梗死,不稳定性心绞痛,Q,波心肌梗死,非,Q,波心肌梗死,非心脏病因导致,缺血性胸痛,ACS,症状陈述,进行诊断,心电图,心肌标志物,完成诊断,急性冠脉综合征（,ACS,）是指由于冠状动脉血流突然减少,导致急性心肌缺血和,/,或梗死的一系列状况,血小板黏附,血小板激活,血小板聚集,血栓,血小板在,ACS,血栓形成过程中起关键作用,注：,GP=,糖蛋白,;vWF=,血管性血友病因子,凝血酶,纤维蛋白,组织,因子,凝血酶原,纤维蛋白原,血清素,肾上腺素,胶原蛋白,凝血酶,血清素,肾上腺素,血栓素,A,2,血栓素,A,2,ACS,急性期血小板呈爆发式激,活,急性血栓形成和栓塞,持续血栓激活,斑块破裂或侵蚀,血流,凝血酶,凝血酶,血栓调节蛋白,心肌梗死新定义,2002,WHO,急性心肌梗死的诊断,2002,WHO,心肌梗死新定义,时间就是心肌，时间就是生命,ST,EMI,救治原则,核心理念,：,尽可能缩短心肌缺血,总,时间，力争尽早开通血管，恢复灌注,。,策略方法,：贯彻,时间决定策略、条件决定方法的理念，因时、因地制宜,。,如不能在FMC后120 min内行直接PCI开通梗死血管，就应在30 min内进行溶栓治疗,。,溶栓只是STEMI再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓成功后2 24 h内应该及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影；溶栓失败，立即转运至上级医院行补救PCI。,尽早诊断,三不等,：,早期,STEMI,诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必等心电图呈典型,ST,段单相墓碑样抬高、不必等坏死性,Q,波形成（即“三不等”），主要依据梗死性心绞痛特点及上述心电图,T,波增宽增高变化、,ST-T,融合抬高等动态演变可考虑作出,STEMI,的早期诊断。,识别,高危STEMI,高龄（75岁）（尤其是老年女性）；,原有严重的基础疾病（糖尿病、肝肾功能不全、脑血管病等）；,重要脏器出血病史（脑出血、消化道出血等）；,大面积急性心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死急性前壁、侧壁、,高侧壁心肌梗死；急性广泛下壁心肌梗死急性下,壁、正后壁及（或）右室心肌梗死；,陈旧心肌梗死、反复再发心肌梗死、缺血性心肌病、心力衰竭病史；,原有多支病变、左主干病变；,合并严重并发症（恶性心律失常室性心动过速、心室颤动及高度,房室传导阻滞、急性心力衰竭、心源性休克、机械,并发症等）；,院前有心搏骤停心肺复苏患者。,溶栓适应症,（1）起病时间 12 h，年龄 75岁者，确立,STEMI诊断后，应该立即予以溶栓治疗。,（2）患者年龄 75岁，经慎重权衡缺血及出,血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。,（3）发病时间已达12 24 h，如仍有进行性,缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高,者也可考虑溶栓治疗。,溶栓绝对禁忌症,既往任何时间脑出血病史；,已知的脑血管结构异常（如动静脉畸形）；,已知的颅内恶性肿瘤（原发或转移）；,3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；,可疑或确诊主动脉夹层；,活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；,3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。,溶栓相对禁忌症,慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压 180 mmHg或者舒张压 110 mmHg），需在控制血压的基础上（收缩,压 160 mmHg）开始溶栓治疗；,心肺复苏胸外按压持续时间 10 min或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；,痴呆或已知其他颅内病变,3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血；,2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；,感染性心内膜炎；,妊娠；,活动性消化性溃疡；,终末期肿瘤或严重肝肾疾病；,正在使用抗凝药物国际标准化比值（INR）越高，出血风险越大。,溶栓前处置,即刻心电监护；,FMC 后 10 分钟内完成 18 导联心电图记录和分析；,除颤器进入备用状态；,建立静脉通路，同步送检血常规、心肌坏死标志物、凝血全套、BNP 等；,溶栓前病情危险评估；,给氧；,镇静止痛（吗啡 3 mg，iv，必要时 5 分钟重复 1 次，总量不宜超过 15 mg；地西泮、咪达唑仑、曲马多等。）,抗交感治疗 受体阻滞剂；,血管扩张剂硝酸酯类药物；,纠正低钾血症；,抗凝抗血小板治疗,早期肝素化：,一旦确诊,STEMI,，应立即在,10 min,内进行静脉肝素抗凝治疗。,肝素化首选普通肝素钠，次选依诺肝素。,溶栓方案,溶,栓后处置,继续双联抗血小板治疗。,溶栓后应监测 APTT 为 50 70 秒，通常需维持 48 小时左右。后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素(目前只有依诺肝素有临床应用证据与效果)。,如无禁忌证，均应长期口服 受体阻滞剂。,尽早口服 ACEI；发病 24 小时后，如无禁忌证，均应长期口服 ACEI 长期治疗。,长期他汀类药物治疗。,溶栓后转诊：溶栓后 3 24 小时内应转至上级 PCI 医院行冠状动脉造影检查；溶栓后再通指标不明确者、溶栓失败者或出现各种并发症，应尽早转至上级 PCI 医院行冠状动脉造影检查和（或）PCI。,溶栓血管再通成功的临床评价,溶栓后60 90 min内抬高的ST段至少回落50%；,cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB峰值提前至14 h内；,溶栓后2 h内胸痛症状明显缓解；,溶栓后2 3 h内出现再灌注心律失常（加,速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压）。,溶栓并发症,一、,快速性心律失常,1.,心室颤动,：即予以非同步直流电除颤（双相波 200 J，单相波 360 J）,；静脉使用受体阻滞剂；若无静脉受体阻滞剂可予利多卡因等其他抗心律失常，无效可酌情予以胺碘酮静脉注射；静脉补钾，维持血钾水平4.5 mmol/L。,2,。,交感风暴,：电除颤/电复律；药物：首选静脉 受体阻滞剂；应积极静脉补钾治疗；镇静、抗焦虑等药物，必要时冬眠疗法；尽快开通血管。,3,。,尖端扭转型室性心动过速,：予最大能量非同步直流电除颤（双相波 200J，,单相波 360 J）；静脉应用受体阻滞剂；静脉补钾，维持血钾在 4.5 5.0 mmol/L。,溶栓并发症,快速性心律失常,4.,持续性室性心动过速,：有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。血流动力学相对稳定者可使用抗心律失常药物（受体阻滞剂、利多卡因或胺碘酮），无效者也可使用电复律。,5.,室性期前收缩,：多源、多形性或 R on T 型期前收缩可为心室颤动先兆，应立即给予静脉受体阻滞剂或利多卡因及静脉补钾治疗，同时应给予镇痛、镇静治疗以降低交感张力。,6.,再灌注性室性心律失常,：非持续性室性心动过速（持续时间30 秒）和加速性室性自主心律通常不需预防性使用抗心律失常药物，但需严密观察心电监护，保持除颤器处于备用状态。,溶栓并发症,一、,快速性心律失常,4.,持续性室性心动过速,：有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。血流动力学相对稳定者可使用抗心律失常药物（受体阻滞剂、利多卡因或胺碘酮），无效者也可使用电复律。,5.,室性期前收缩,：多源、多形性或 R on T 型期前收缩可为心室颤动先兆，应立即给予静脉受体阻滞剂或利多卡因及静脉补钾治疗，同时应给予镇痛、镇静治疗以降低交感张力。,6.,再灌注性室性心律失常,：非持续性室性心动过速（持续时间30 秒）和加速性室性自主心律通常不需预防性使用抗心律失常药物，但需严密观察心电监护，保持除颤器处于备用状态。,溶栓并发症,二、,缓慢性心律失常,：药物：阿托品 0.5 1 mg 静脉注射，可重复给药，总量一般不超过 3 mg。也可静脉应用山莨菪碱 30 60 g/min。临时心脏起搏治疗。转诊上级医院行起搏及 PCI 治疗。,三、,心源性休克,病情告知；积极转诊上级 PCI 治疗；改善血流动力学：,严重低血压时，多巴胺 5 15 g/（kgmin），必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺3 10 g/（kg min）。,大剂量多巴胺无效时，可静脉滴注去甲肾上腺素 2 8 g/min。,在应用升压药的同时可考虑加用硝普钠治疗，由小剂量开始，5 10,g/min 静脉滴注。,溶栓并发症,溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%1.0%）和内脏器官出血（如消化道出血），一旦发生则死亡率明显增加，预后较差。,对于STEMI患者，应首先评估其是否具有出血的高危因素，可应用CRUSADE评分，决定是否接受溶栓治疗及抗栓、抗凝力度。,高龄、低体重、女性、既往脑血管病病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。,颅内出血的处置,立即停止溶栓、抗栓、抗凝治疗；,应用甘露醇降颅压；,对于4 h内使用过 普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精 蛋白可中和100 U普通肝素）；,立即联系转诊上级PCI 医院；,CRUSADE,评分系统,预估,范围,分数,（,分,）,基线血细胞比容,31%,9,31%,33.9%,7,34%,36.9%,3,37%,39.9%,2,40%,0,肌酐清除率,15 ml/min,39,15,30 ml/min,35,30,60 ml/min,28,60,90 ml/min,17,90,120 ml/min,7,120 ml/min,0,心率,70,次,/min,0,71,80,次,/min,1,81,90,次,/min,3,91,100,次,/min,6,101,110,次,/min,8,111,120,次,/min,10,121,次,/min,11,性别,男性,0,女性,8,心力衰竭体征,否,0,是,7,血管疾病病史,否,0,（,外周动脉疾病或 脑卒中病史,）,是,6,糖尿病,否,0,是,6,收缩压,90 mmHg,10,91,100 mmHg,8,101,120 mmHg,5,121,180 mmHg,1,181,200 mmHg,3,201 mmHg,5,极低危（,20,分,）,低危（,2130,分）,中危（,3140,分）,高危（,4150,分）,极高危（,50,分,）,惠医品,谢谢,