CABG围手术期护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CABG,围手术期护理,一、冠状动脉旁路移植术,冠状动脉旁路移植术（,CABG,）,:,是将自身的内乳,A,或胃网膜动脉与冠状,A,堵塞病变远端进行吻合，或取一段身体大隐静脉或其它血管，在升主,A,和冠状,A,堵塞病变的远端之间做一主,A,与冠状动脉的搭桥，从而使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状,A,的远端，以恢复相应心肌的血供，改善心肌缺血，缺氧状态、解除心绞痛等症状。,二、冠状动脉的解剖,（一）左冠状动脉,(LCA),1,、左主干（,LMA,）,2,、前降支（,LAD,）,对角支（,D),室间隔支（,S),3,、回旋支（,LCX,）：,钝缘支（,OM,）,（二）右冠状动脉（,RCA,）,1,、后降支（,PDA,）,2,、左室后支（,PAL,）,三、,CABG,术前准备,1,、术前一周停服,APC,。,2,、指导病人作深呼吸锻炼、术前,3,周戒烟。,3,、术前备皮,:,取下肢静脉时包括颈部以下所有的,部位,4,、高血压病人降血压。,5,、糖尿病空腹血糖,8.4mmol/L,尿糖（,-,）或弱,阳性,6,、高脂血症：给予降血脂药物及低脂饮食,7,、心功能不全，术前,2-3,天停用洋地黄及利尿剂,四、术后护理,冠心病病理基础是氧供需求失平衡,术后监测原则：增加氧供、降低氧耗,1,、增加氧供的方法：,提高氧浓度,提高通气,提高血氧含量,2,、降低氧耗的方法,镇静,维持合适的心率（,HR,）,降低外周阻力,改善心功能,1,、血流动力学监测,用,SwanGanz,监测内容及正常值：,RAP,（右房压）,5,一,12CmH,2,O,LAP (,左房压,)5,一,12mmHg,PCWP(,肺毛细血管楔入压,)8,一,12 mmHg,PAP,（肺动脉压）,18,一,30/6,一,12mmHg,C O(,心排血量,)4,一,18L/min,CI (,心脏指数,)2.5,一,4L/min,Svo,2,（混合静脉血氧饱和度）,68,一,77%,TPR,（体循环总阻力）,900,一,1500,达因,.,秒,/cm,-5,PVR,（肺循环阻力）,50,一,150,达因,.,秒,/cm,-5,Swan,一,Ganz,护理,换能头与心脏在同一水平线上、每次测压前应,校正,O,点,.,保持通畅、用肝素液持续点滴,3,一,5ml/h,固定导管、防止导管移位和脱出。,测量,PCWP,时充气量,1.5ml,、低平的小波。,严格无菌操作、防止感染,拔管时、应在监测心率的条件下进行、拔管后,局部压迫止血。,2,、血压的监测,此类患者术前多合并高血压、术后血压应维持在什么水平应参考术前血压，血压过高可使心肌耗氧增加，可浮动术前血压,10,一,20mmHg,不低于术前血压的,20,一,30mmHg,保证肾脏灌注。,术后早期控制血压的方法,：,1,、充分镇静：,异丙酚（半衰期短、起效快、失效快），吗啡、安定、阿端、芬太尼等。,2,、血管扩张剂：,硝甘、尼卡地平、,SNP,、合心爽,HR,、,Bp,尼卡地平、硝甘,Bp,3,、顽固性高血压用硝普钠、压宁定,3,、心率、心律的监测,心率过快使舒张期缩短影响冠状动脉灌注及心室充盈、并增加,O,2,耗；心率太慢易致心排血量下降：,1,、选择,R,波向上的导联固定不变，接班时看几导联、各个波 形，以观察其改变。,2,、,CABG,术后,HR,维持在,80-100,次,/,分,3,、对术后常规的心律失常，如房早、房颤、室早等要及时发现及时处理。,4,、每,12,小时描述,18,导联心电图，观察,T,波和,S-T,段。,4,、体温及末稍循环的监测,维持正常体温使末稍循环尽早恢复，可使心肌耗氧下降，如,T,36,O,C,、要复温、,T,38.5,0,C,采取降温措施。,5,、维持水、电解质平衡及酸碱平衡,1,、,Hb 10g,左右、,HCT 30%,左右、,CVP 10mmHg,即可。,2,、血清钾,4 4.5mEq/L,左右。,3,、维持酸碱平衡,6,、呼吸功能的维护,1,、充分吸氧。,2,、保证通气。要保持呼吸道的通畅。预防肺 不张。加强体疗。,3,、预计拔管时间、拔管前吸尽痰液。避免拔管时长时间吸痰剌激病人，,Bp HR,可诱发心梗，吸痰前后可给予,100%,的氧吸入。,4,、搭桥后,30%,一,40%,的病人出现低氧血症，可能与吸烟、术前肺部感染、左室,EF,低有关。顽固性低,O,2,双吸氧不改善，可用呼吸机加压给予氧。,7,、肾功能的维护,1,、通过观察尿量、颜色、尿蛋白、尿比重、血清,K,+,来判断肾功能，每日查,Bun,、,Cr,。,2,、术前合并肾功能损害、补钾应慎重、监测,Bun.Cr,每日二至三次。,8,、患肢的护理,1,、术后用弹力绷带包扎患肢、注意观察患肢的颜色、温度等情况，抬高患肢,15,一,30,度。,2,、间断被动或主动活动患肢，防止血栓形成，术后,6,小时松解弹力绷带。,9,、,室壁瘤切除,+,搭桥术后的处理,1,、注意维护左心功能，严格控制液体入量，术后早期每天总入量总出量。,2,、强心利尿，术后当日即开始给西地兰或地高辛，洋地黄治疗达,6,个月以上。,3,、原则上不用或慎用钙拮抗剂和,-,受体阻滞剂等抑制心功能的药物。,4,、应用硝酸甘油。,5,、防止术后顽固性低钾。及时治疗术后心律失常。,6,、术后常规做,18,导联心电图和超声心动图检查,10,、术后抗凝,1,、,CABG,术后抗凝是以抗血小板凝集功能为主、目的为改善静脉桥的通畅率，通常维持术后（一年左右）终身抗凝。,2,、术后第一天拔气管插管后给予口服阿斯匹,100mg qd,双密达莫（潘生丁）,50mg Tid,。,3,、施行冠脉内膜剥脱术病人，术后早期辅用小剂量华法林。,4,、阿斯匹林应用可使术后再栓塞率下降,20%,一,30%,。,5,、,静脉桥的远期通畅率，除抗凝治疗外，控制动脉粥样硬化是重要因素。应告诫病人要注意忌烟、控制高脂饮食、肥胖和高血压，出院后每,3-6,个月复查血脂水平、动脉血压，并给予相应治疗。,11,、并发老年病的处理,糖尿病,1,、术后常规查血糖或尿糖。,2,、术后当日病人血糖应激性增高，静脉内仅输入不含葡萄糖的液体，如林格氏液、生理盐水等，不做降糖处理。,3,、术后第一天开始根据血糖的结果，静脉内输注胰岛素，用药时要及时复查血糖，为了更有效，要及时地复测治疗效果、一般不主张术后早期皮下注射胰岛素。,胰岛素的配制,1,：,1 R,I,配制：,39ml,水,+1ml(4o,u,)R,I,泵入,2,：,1 R,I,配制：,38ml,水,+2ml(80,u,)R,I,泵入,5ml/h 2,小时测一次血糖,5ml/h 1,小时测一次血糖,4,、术后第一天开始、即使病人血糖高也要补充病人的基本糖的需要，防止酮性酸中毒，平均每天补充,30g,糖，每,4g,糖中另外多加入,1,u,的,R,I,。,5,、病人开始进食后，严格按其术前的主食量控制饮食，并尽可能使用术前口服的降糖药及剂量。,高血压,1,、术后早期要保证有效的脑灌注，防止脑并发症的发生。,2,、术后头两天应参照术前的,BP,，不应将动脉,BP,降的过低，基本上要维持术前的水平，使用血管扩张剂以维护左心功能目的，而不是以降压为主。,3,、病情稳定后，术后第三天开始做降压治疗，应参照病人术前的口服降压进行治疗。,4,、对术后顽固性高血压的病人，应用静脉强效降压药。,前列腺肥大,适当延长术后保留尿管时间，病情稳定后仍需带尿管,3,天左右，拔除尿管前逐渐钳夹尿管，,4-6,小时开放一次，锻炼病人膀胱充盈和收缩能力。,老年精神神经系统并发症,男性,65,岁、女性,55,岁，不同程度存在进行性智化缺损，并有脑组织特证性病情改变，脑组织弥漫性萎缩和退行性改变，加之体外循环的影响，易出现术后精神异常。,1,、动脉硬化性精神症状：术后情绪不稳定，或出现爆发性哭笑，发作性意视模糊，也可有癫痫大发作。,2,、老年性痴呆：术后主要表现为主观、急躁、固执、常为细小的事勃然大怒，常与护士吵闹不休，明显的睡眠障碍，日夜颠倒，轻度的记忆障碍及判断错误，可给予谷氨酸、氯酯醒，病人出现兴奋吵闹，安定,5-10mg/,次,im,。,3,、心因性反应症；术后情绪激动，吵闹不安、哭喊高歌，神志模糊、多动，有人呆滞、缄默、情感反应迟钝，可用利眠宁、安定、氯丙嗪等。,12,、健康教育,1,、拔管后,4h,可进食，保持大便通畅，可常规给予通便灵,2,、清醒后取半卧位避免大幅度活动及剧烈咳嗽。给予止痛泵,3,、冠状动脉搭桥术后,3,个月内应限制活动量，大多半年后可以从事正常工作（重体力劳动除外），工作量以不感到劳累、心慌、气短及引起心绞痛为原则。从事脑力劳动者，每日宜有适当的体力活动。工作之余在体力允许的情况下，参加适合自己的文体活动，如太极拳、慢跑及音乐会、交谊舞、书法等，应遵循循序渐进的原则。不论什么情况下若发生心绞痛或严重的心律失常，都应停止活动，并安静休息，若频发的心绞痛，应及时前往医院就诊。,4,、冠状动脉搭桥术后病人生活中切忌饱餐，避免使心脏负担加重，造成冠状动脉缺血。,5,、阴雨天气，由于气压较低氧气相对不足，应适当减少户外活动，寒冷天气不提倡早起锻炼，以防呼吸道突然遇冷而诱发心绞痛。,6,、冠心病人应保持充足的睡眠，若一日工作及活动后感 觉疲劳，应减少工作时间及活动量，并应午休或适当延长睡眠时间。严格按医嘱服药，不要擅自减少药量或停药。,7,、搭桥术后仍然需要选用低脂肪、低胆固醇、低热量、富含维生素的清淡饮食。禁止暴食暴饮。,8,、糖尿病患者术后仍需积极控制血糖。术后应下定决心戒烟，因为吸烟会导致冠状动脉的再次梗塞的危险。,五、非体外循环搭桥 术后处理特点,非体外循环冠状动脉搭桥手术（,off-pump Coronary Artery Bypass,OPCAB):,是一种微创心脏外科手术，不需体外循环，心脏不停跳，减少甚至避免了常规体外循环下搭桥手术（,CABG,）所引起的心肌缺血再灌注损伤，具有出血少、用药少、拔管早、进食早、并发症少的优点。,术后特点,1,、麻醉浅，部分病人意识恢复早，术后应激反映较强烈。病人不能安静的配合治疗，必要时需要进一步加深麻醉或镇静，有时需用肌松剂。高血压和血压波动的发生也相对较多。病人对呼吸机的耐受也较差。总之，其术后早期病人须处理的问题，并不比体外循环术后少。应以高度重视,2,、如果上述问题得到及时有效的治疗，病人的体温循环等比较稳定，多数病人可以比较早的停用呼吸机。只要病人安静自主呼吸血气正常，就可以可以拔除气管插管。并不要求等待病人的意识完全恢复而延长呼吸机辅助时间,。,3,、因为病人没有经过体外循环，术中补液相对较少，组织间液水肿轻。结合病人的术中尿量、术后,CVP,、,Bp,等指标，应适当增加术后早期的补液量，不要严格或过分强调液体控制。病人的其他治疗要求同体外循环下的,CABG,术后。,六、搭桥病人的常用药物,异丙芬、吗啡、安定、阿端、芬太尼（镇静、肌松药）,硝甘、硝甘贴、佩尔（尼卡地平）、合贝爽（合心爽）、爱倍、压宁定,可达龙、美托络尔、艾司络尔（稀释后慢推，注意观察心率、血压）,口服：合贝爽（降低,Bp,）、氨酰心安（,受体阻滞剂减慢心率）、鲁南欣康（扩管）、,APC,（抗凝药）、心功能不好强心利尿,