【医学课件】百草枯中毒诊治进展
,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,百草枯中毒诊治进展,背 景,1962,年农业上开始使用,为世界第二大除草剂，有,100,多国家使用,百草枯属于速效触杀型除草剂，喷洒后迅速生效，接触土壤后迅速失活。,百草枯减少耕种作业，防止土壤侵蚀，保持土壤湿度，有利于节约时间和能源，农业上广泛应用。,百草枯的理化性质,百草枯（,paraquat,paraquation,）,化学名：,1,1-,二甲基,-4,4-,联吡啶阳离子；,1,1-,二甲基,-4,4-,联吡啶阳离子二氯化物；,商品名：克芜踪,（,Gramoxone),、对草快、,杀草快、俗名,“,一扫光,”,，国内商品名还有天除、龙卷风,理化性质：,无色或淡黄色固体,结晶,无嗅。商品中加入了恶臭剂、催吐剂、颜色。,易溶于水，在酸性中稳定，遇碱、粘土、活性炭或有机物后迅速失去生物活性故可用粘土或活性炭作为解毒剂。,百草枯中毒概况,1966,年英国医学家,Bullivant,首先描述了,2,例百草枯意外中毒死亡事件；国内台湾于,1985,年首次报道,20,例，中山医科大学刘金来于,1991,年首次报道广州的,2,例病例,.,以后大陆有大量的病例报告，至今全世界有约上万例死亡报道。,百草枯中毒总病死率为,25-75%,，口服,20%,原液者病死率高达,95%,。,百 草 枯 毒 理 学,经口摄入后,15%,吸收，,2,小时血中毒物浓度最高峰，大部分经粪便排泄,;,小部分经小肠吸收后分布至各器官和组织,其中以肺部的浓度为最高,肺内浓度是其他组织的,10-90,倍，所以,肺,是主要的靶器官。,主要以原形经肾脏排泄。,口服致死量,一般认为,20%,百草枯原液,10-20ML,最小致死量为,1,克或,20%,原液,1ML,国外一组资料显示口服,20%,原液,30ML,以上全部死亡,中毒机理,百草枯通过一个需能的传递系统，富积于肺泡的,I,型细胞和,2,型细胞（由于百草枯的结构和多胺相似而被肺泡摄取）和肾的细胞，影响其氧化还原反应的进程，产生对组织产生有害作用的氧自由基（如图），可破坏细胞的防御机制，导致肺损伤（急性或亚急性）和肾小管坏死,。,中毒症状,百草枯的浓缩溶液被接触后能引起组织损伤、手皮肤干裂和指甲脱落。,长期接触皮肤表现水泡和溃疡。,经皮大量吸收后会引起全身中毒，长期吸入喷雾微滴会引起鼻出血。眼睛被污染后会引起严重结膜炎，可长期不愈而成永久性角膜混浊。,中毒临床表现,百草枯引起全身中毒的表现分为三个阶段：,第一阶段，口咽、食道、胃、小肠等的粘膜层出现肿胀、水肿、溃疡。,第二阶段，中央区肝细胞受损伤，近端肾小管受损，心肌、骨骼出现局部坏死，有的还出现神经系统和胰腺受损。,第三阶段，一般在吞服后,2,14,天明显表现症状，百草枯主要集中在肺组织内，破坏肺的实质细胞，使肺出血、水肿，以及使 白细胞浸入肺泡，肺细胞纤维化细胞增殖，气体交换严重受损，致使血液和组织缺氧而导致死亡。,百 草 枯 肺,肺损害预后严重,是百草枯中毒的主要并发症和死亡原因。,大剂量口服中毒，,48,小时内迅速出现肺水肿和肺出血；,小剂量口服，,3,31,天迟发不可逆的肺间质纤维化，导致呼吸衰竭。,强调百草枯中毒急救措施应在肺损害前进行。,胸片显示双肺弥漫性纤维化,胸部,CT,示广泛性的纤维化,百草枯中毒治疗进展,无特效治疗,国内目前治疗基本上是无序的，有的死亡率几乎为,100%,采用综合性的规范化的治疗有助于提高存活率，国外最高存活率为,72%,血液净化（,blood purification,）,指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。,腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之内。,连续性血液净化（,continuous blood purification,，,CBP,）技术,CBP,指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。,1995,年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗（,continuous renal replacement therapy,，,CRRT,）。,CRRT,的定义是采用每天连续,24,小时或接近,24,小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。,Kramer,首次描述的,CAVH(1977),肝素泵,超滤液,动,脉,静脉,连续性血液净化命名,连续性动静脉血液滤过,CAVH,连续性肾脏替代治疗,CRRT,连续性血液净化,CBP,中文,英文,缩写,连续性动,静脉血液滤过,continuous arteriovenous hemofiltration,CAVH,连续性静脉,静脉血液滤过,continuous hemofiltation,CVVH,动,静脉缓慢连续性超滤,arteriovenous slow continuous ultrafiltration,AVSCUF,静脉,静脉缓慢连续性超滤,venovenous slow continuous ultrafiltration,VVSCUF,连续性动,静脉血液透析,continuous arteriovenous hemodialysis,CAVHD,连续性动,静脉血液透析,continuous venovenous hemodialysis,CVVHD,连续性动,静脉血液透析滤过,continuous arteriovenous hemodiafiltration,CAVHDF,连续性静脉,静脉血液透析滤过,continuous venovenous hemodiafiltration,CVVHDF,连续性高流量透析,continuous high flux dialysis,CHFD,高容量血液滤过,high volume hemofiltration,HVHF,连续性血浆吸附滤过,continuous plasmsfiltration,adsorption,CPFA,日间连续性肾脏替代治疗,day,time continuous renal replacement therapy,DCRRT,连续性血液净化治疗的命名,血液灌流,血液灌流,(hemoperfusion HP),将患者的血液引出体外，通过具有广谱解毒效应的吸附装置，清除血液中外源性和内源性毒物，以达到血液净化的一种治疗方法。,它的基本原理是靠活性炭巨大表面积的强大吸附作用进行血液吸附。,血液灌流,百草枯中毒患者是否使用血液灌流，需考虑以下因素：,患者服用了近致死量的百草枯，或有,20-70%,的生存希望，及在摄入数个小时内，这种情况下使用血液灌流对病情的恢复有帮助。,患者摄入的量超过致死剂量许多倍，或根据生存曲线提示预后很差，这种情况下使用血液灌流对病情恢复没有帮助。,连续应用血液灌流对挽救生命无作用，但可延长生存期限。以便有较多的时间选择其他治疗方法（如肺移植）,血浆置换,(Plasma exchange PE),：,应用膜式和离心式的血浆分离器，将患者自身的血浆分离弃除，输入体内新的血浆或替代品。,通过血浆置换可以排出体内致病因子，排除血浆中的异常免疫成分,、毒物等大分子物质清除，以减轻此类物质对机体伤害，,恢复血浆因子功能，调节免疫系统功能。,血浆置换（,PE,）,过去主要用于治疗各种难治性免疫疾病，代谢性疾病，神经系统疾病和血液病。,近年来血浆置换已逐渐进入危重急救医学领域，成为清除循环中有害物质的重要方法。在急性中毒的救治中，血浆置换适用于,HD,和,HP,不能清除的，尤其是蛋白结合率超过,60%,的毒物和药物，,PE,治疗的优点是无论小、中、大分子物质以及与蛋白质结合的物质均能全部清除。,技术要求,置换液,4%5%,白蛋白溶液,新鲜冷冻血浆,(FFP),晶体液或血浆代用品,白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较,置换液,优点,缺点,白蛋白,无肝炎传染危险,价格昂贵,可在室温下保存,无凝血因子,过敏反应少见,无免疫球蛋白,无需,ABO,血型相配,新鲜冷冻血浆,(FFP),含凝血因子,肝炎，,HIV,传染危险,含免疫球蛋白,过敏反应,含补体,溶血反应,含一些有益因子,枸橼酸所致低钙血症,ABO,血型必须相符合,需要解冻,血浆量有几种计算方法：,PV=,(1,-Hct,)(,b+CW,),式中,Hct,：血细胞比容；,b,：,1530(,男性,),或,864(,女性,),；,C,：,41(,男性,),或,47.2(,女性,),；,W,：体重,(kg),。,PV=,0.0645,体重,(kg)(1-,血细胞比容值,),PV=3540ml/kg,体重，血细胞比容正常,，,PV,一般以,35ml/kg,体重计算，；而血细胞比容低于正常值时，则为,40ml/kg,。,美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类,疾病种类,具体疾病,类别,肾脏疾病,Goodpasture,综合症,血栓性血小板减少性紫癜,(TTP),冷球蛋白血症,骨髓瘤,急进性肾小球肾炎,(,型,),肾移植排异,神经系统疾病,急性吉兰,-,巴雷综合症,重症肌无力,周围神经炎,多发性硬化,美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类,(,续表,),疾病种类,具体疾病,类别,代谢性疾病,Refsum,病,家族性高胆固醇血症,毒物,Graves,病,其他疾病,多发性神经病变,高凝血症,(,巨球蛋白血症,),系统性红斑狼疮,风湿性关节炎,肺移植手术,早期的肺移植以失败告终，原因是移植太早，移植的肺又出现纤维化导致呼吸衰竭,近年的肺移植获得成功，都在后期进行手术，避开了迟发性肺损害的时间,新近有认为胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，我国学者应用复方丹参液,(30-40mg/d),、东莨菪碱,(2.4-10mg/d),和地塞米松,(25mg/d),改善微循环，清除氧自由基，维护器官功能，降低病死率，取得了较好疗效；还有使用去铁敏,(100mg/kg.24h),和乙酰半胱氨酸,(300mg/kg.d),成功地救治了病人。,最近的报道,B1,可以竟争拮抗，,汕头市中心医院用,B1,约,20-30,克成功地救治了三例重症病人。用法为：,0.1,肌注,Q4H,，,0.5,口服,Q6H,，可用,20,天左右,氧气疗可加速氧自由基形成，促进死亡，故一般在动脉氧化分压,21%,浓度氧气治疗。,其 他,展望,人们从很多方面研究百草枯中一般的治疗方法，其中一些已在临床中使用，但大多数文章中记载的仅为一例或少数几例病例的研究结果。,普及知识；实验室中毒机理研究；临床新疗法探讨,
