电子印章业务申请表（试行）

电子印章业务申请表（试行）申请须知：1.请用黑色水笔填写或电脑A4纸打印，本表共两页。2.各项业务均需经办人提供有效身份证复印件一份（加盖单位公章）。3.所有的内容都是必填项。政府单位名称（加盖单位公章）统一社会信用代码上级主管部门单位类型囗国家行政机关 囗事业单位 囗社会团体 用章方式囗集中式用章（系统签章） 囗集中式用章（网页页面签章）业务类型囗新增 囗变更 囗续期 囗补发 囗注销单位座机申请时间单位地址经办人信息本单位授权_为电子印章业务经办人，办理电子印章或数字证书申请事宜。经办人姓名经办人手机经办人邮箱经办人邮编经办人证件类型囗身份证 囗户口簿囗护照 囗港澳通行证 囗其他： 经办人证件号码经办人收件地址本单位电子印章管理员姓名身份证号邮箱印章信息印章全名实物印章直径(或长宽/厘米)实物印章模板（空白处加盖2次）申请单位在此郑重申明：1.本单位承诺因业务需要自愿办理电子印章相关业务，承诺加强对电子印章的管理。2.本单位为申请电子印章及数字证书而提供的资料完全真实、准确、完整，并授权上述经办人办理申请事务，授权上述使用权人使用。本单位愿意承担由于提供的资料虚假、误导、重大遗漏而导致的一切后果，愿意承担因使用数字证书和电子印章产生的一切后果。3.本单位同意收集本单位所提交的上述信息，用于CA认证机构签发数字证书、在电子签章平台生成电子印章及相关用途。填表说明：1. 需准确填写单位名称、统一社会信用代码等信息，据此颁发电子印章及数字证书，每一个印章对应一个数字证书。单位名称请填写单位全称，印章全名为实物印章全名。2. 单位类型、实物印章直径（或长宽）应与国务院关于国家行政机关和企业事业单位社会团体印章管理的规定国发1999（25号）的单位类型和规格要求对应。3. 印章采集蘸足够印泥用力加盖印章，确保印章图形清晰、完整、无形变。4. 每个印章申请需单独填写一张申请表并由申请单位盖章。提交扫描电子版和纸质版：4.1.对于区直部门：参照实体章审批流程，区直部门发电子版申请表扫描件至自治区大数据局邮箱XXXXXXXXX；同时将纸质版交换至自治区大数据局备案。4.2.对于地市部门：参照实体章审批流程，地市部门发电子版扫描件及纸质版申请表发至本市大数据发展局，由各市大数据发展局审核后，发至自治区一体化平台电子印章系统项目组邮箱XXXXXXXXX；同时将纸质版申请表寄送至自治区大数据局备案。5. 一体化平台电子印章系统负责人：曾凌千，联系电话：13317616584。邮寄地址：南宁市体强路18号大数据局，邮编：5300011