咯血的诊断思路与鉴别

咯血的诊断思路与鉴别,余杭区五院内科 庞学明,概念： 喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。 少量咯血仅表现为痰中带血。 大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡。,咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别： 一、与口腔、鼻腔出血的鉴别： 1、鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。 2、鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 3、鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感用鼻咽镜检查即可确诊。,咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别： 二、与呕血鉴别： 呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃与十二指肠。 咯血与呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴别。,咯血与呕血的鉴别： 咯血 呕血 病因 肺结核、 肺癌、肺梗 消化性溃疡、胃癌 支扩、二尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎 出血先兆 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出 出血颜色 鲜红 暗红，棕褐色咖啡渣样， 有时呈鲜红色 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无，若咽下血液 有，呈柏油样， 较多时可有 呕血停止后数天可持续数日 出血后痰的性状 常有血丝痰数日 无痰,病因与发病机制,1.支气管疾病： (1)常见原因：支扩、肺癌、肺结核、慢支等 （2）少见原因：支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡、支气管内异物。 （3）发生机制：主要是炎症、肿瘤、结石使得支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。,病因与发病机制,2.肺部疾病 （1）常见的有：肺结核、肺炎、肺脓肿 （2）少见原因：肺淤血、肺梗死、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血-肾炎综合征 肺炎引起的咯血常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可痰中带血。,肺结核是我国引起咯血最常见的原因 发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型、和干酪性肺炎，急性血性播散性肺结核较少出现咯血。 咯血机制： 结核病变使得毛细血管通透性增加，血液渗出，导致痰中带血或小血块； 如病变累及小血管使管壁破溃可引起中等量出血； 如空洞壁动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，可造成大出血，甚至危及患者生命。,病因与发病机制,3.心血管疾病 （1）原因 较常见于二尖瓣狭窄，其次是先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压，肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。 （2）机制：多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。,病因与发病机制,4.其他： （1）血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再障 （2）某些急性传染病：出血热、肺出血型钩端螺旋体病 （3）风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮、Wegener病、白塞病 （4）气管、支气管子宫内膜异位症,临床表现,1.年龄 （1）儿童：慢性咳嗽伴少量咯血与低色素性贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症。 （2）青壮年咯血：常见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。 （3）40岁以上有长期吸烟史（纸烟20支/日*20年以上）-肺癌,临床表现,2.咯血量 （1）小 量：每日（24小时）咯血量100ml （2）中等量：100500ml/日 （3）大 量： 500ml /日以上或一次咯血100500ml 大量咯血主要见于空洞型肺结核、支扩和慢性肺脓肿。 支气管肺癌大量咯血少见，主要表现为痰中带血，呈持续性或间断性。 慢支和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常有剧烈咳嗽。,临床表现,3.颜色和性状 （1）鲜红色 ：见于肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病、肺动脉高压等所致的咯血。 （2）铁锈色血痰：大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血。 （3）砖红胶冻样痰：见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。 （4）暗红色：二尖瓣狭窄 （5）浆液性粉红色泡沫样痰：急性左心衰竭。 （6）粘稠暗红色痰：肺梗死。,伴随症状,1.伴发热 ：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌。 2.伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌 3.伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎 4.伴脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染。其中干性支气管扩张仅表现为反复咯血而无脓痰。,伴随症状,5.皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病。 6.伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌 7.伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死。 8.伴心脏症状：心脏瓣膜病、肺梗死等。,问诊要点,1.确定是否咯血 2.发病年龄及咯血性状 3.伴随症状 4.个人史,病例分析,李，男，58岁，工程师。 主诉：咳嗽、咯痰2个月，间断咯血1个半月。 现病史：2个月前患者无明显诱因出现咳嗽、咯白粘痰。 1个半月前出现咯血，为痰中带鲜红色血丝， 半个月后变为痰中带血块，每日约14-15口。外院查胸部CT（后有）。当地医院予抗炎、止血治疗，效果不佳。半个月前出现低热，午后为著，伴胸闷、心悸、乏力、纳差、盗汗、消瘦。门诊查血常规：WBC 6.0×109/L N 65% Hb 76g/L. 动脉血气pH7.47 PO2 90mmHg PCO229mmHg. ECG示房早，短阵房速。 患者自发病以来二便正常，精神差，睡眠可。 既往：体健，生于安徽，父死于肺癌，母患肺气肿，姐妹均患哮喘。 入院查体：T：36.5 P：80次/分 R：18次/分 Bp：110/60mmHg。 贫血貌，右肺呼吸音低，右下肺少许湿罗音，胸骨左缘三、四肋间可闻及/6级收缩期吹风样杂音。腹及四肢（-） 。,病例分析,入院后辅助检查： 、血常规： WBC总数及分类正常，Hb59-69g/L，大小不等，PLT正常，Ret 4.53%（ ）。 尿、便常规正常。 ESR24mm/第一小时末。 、血生化：TBIL47.6mol/L（） ALB34.2g/L（） 3、动脉血气：pH7.48 PO2 65mmHg PCO232mmHg 4、肿瘤标志物：CEA、CA19-9、SCC、NSE、细胞角蛋白19片段均在 正常范围。 5、痰涂片找抗酸杆菌三次均（-） 痰培养三次：白假丝酵母菌。 6、血清铁5.6mol/L（）,叶酸正常，维生素B12 77pmol/L（）。 7、肺功能：限制性通气功能正常，弥散功能正常。 8、腹部B超：肝回声欠均匀,脾脏不大。 9、ASO、RF正常，IgG、IgA、IgM正常。 10、ANA、ENA谱（-）,病例分析,病例分析,病例分析,病例分析,入院前一个月,病例分析,入院第三天,病例分析,入院第三天,病例分析,入院第三天,病例分析,1.确定是否咯血是 2.发病年龄及咯血性状 58岁 痰中带鲜红色血丝， 半个月后变为痰中带血块，每日约14-15口 。 3.伴随症状 咳嗽、咯痰 、 低热、胸闷、心悸、乏力、纳差、盗汗、消瘦 。 4.个人史 不嗜烟酒 工程师 ， 体健，生于安徽，父死于肺癌，母患肺气肿，姐妹均患哮喘,病例分析,治疗：入院后先予来立信抗炎及止血等对症处 理， 后加四联抗结核治疗，无明显效果。 入院第二天.Hb69g/L 入院一个月. Hb73g/L 诊断困难，需尽快行肺活检！ 肺脏开胸活检结果:病理：少许肺组织，肺泡内可见散在泡沫细胞，伴含铁血黄素，肺泡间隔无明显增宽，可见少许血管，未见著变，另有骨骼肌及凝血块。 术后体温升高，加强抗感染治疗，体温下降，但仍咯血。间断予输血及血浆治疗。因高度怀疑ANCA阴性血管炎，且既往治疗无效，故加用GCS治疗，数日后患者咯血减轻，胸闷憋气缓解，精神、食欲改善，血Hb回升。,入院半个月,病例分析,入院一个月后,病例分析,入院一个月后,病例分析,患者用GCS两周后感憋气、心悸，咯血渐加重。 予胸腔穿刺（一周内抽三次共3300ml）。 胸水常规：血性，比重1.025，黎氏试验阴性，细胞总数23712/mm3，有核细胞980/mm3，单核99%，多核1%。 胸水生化：TP33.0g/L，ALB20.6g/L，GLU5.71，LDH164IU/L。ADA3.2-3.9u/L。CEA不高。 胸水找抗酸杆菌阴性。 胸水细菌培养阴性。 胸水涂片：可见淋巴细胞及间皮细胞 胸水原因：肺活检所致？低蛋白血症？结核性胸膜炎？肺栓塞？恶性胸水？,病例分析,入院后1个月行UCG检查示： 1、右心房内类条索状占位，一端起自房间隔顶部，此处较粗大，间断较细，此病变物较柔软，于收缩期缩回右心房，并呈卷曲，于舒张期摆至右室近心尖部，影响三尖瓣正常关闭过程。 2、三尖瓣轻度关闭不全。 3、少量心包积液。 请心外科会诊：像心房粘液瘤 最后诊断：弥漫性肺泡出血，心房黏液瘤致广泛肺栓塞。,病例分析,复查胸片双肺斑片状渗出影较前明显增多。患者呼吸困难无缓解，最终抢救无效死亡。,入院第五十五天,谢谢,