隐球性脑膜炎

复习：脑脊液的产生和循环,脑脊液的产生：侧脑室的脉络丛，脑实质和室管膜。 脑脊液的吸收部位：脑蛛网膜颗粒的微小管系统，进入上矢状窦到达静脉系统 脑脊液的循环通路：始于侧脑室的室间孔至第三脑室中脑导水管至第四脑室正中孔、外侧孔蛛网膜下腔大脑蛛网膜颗粒静脉窦（上矢状窦）,定位,脑膜（脑膜炎）：发热，头痛，脑膜刺激症。 脑实质（脑炎）：发热，头痛，意识障碍，抽搐等,病程分类,急性：病程不超过4周，如一些化脓性脑膜炎（流脑），病毒性脑膜炎。 慢性：脑膜刺激症状和体征持续超过4周伴脑脊液WBC升高。常见结核性，真菌性脑膜炎。,CNS疾病时CSF生化变化的原因,糖：化脑时因大量的细菌分解Glu，脑脊液糖含量显著减少或缺如；结脑也可减少但不如化脑明显；其他CNS疾病多无变化。 氯化物：脑血，受血清氯含量、血脑屏障及脑脊液中蛋白质的影响。结脑明显减少；化脑也减少不如结脑明显；其他CNS疾病多无变化。 蛋白质 ：因血脑屏障被破坏，化脑时显著增加（？）；结脑中度增加；病脑轻度增加。,隐球菌性脑膜炎,中枢神经系统 深部真菌病 新型隐球菌 脑膜 脑实质,流行病学,新型隐球菌：广泛分布于自然界中；老鸡窝土和干燥鸽粪是主要传染源。 圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不形成菌丝和孢子；出芽生殖。 分A、B、C、D四个血清型： 条件致病真菌 对免疫功能低下者致病：白血病、恶性肿瘤、艾滋病、SLE、DM、肾衰等基础上，长期广谱抗生素、激素、免疫抑制剂者。,新型隐球菌对中枢神经具有亲和力？,机理： 不明。可能和脑脊液中有隐球菌所需要的天门冬酰胺、肌酸内酰胺等刺激真菌生长的营养因子有关。 隐球菌侵入肺部后，局部病变进展缓慢，病变轻微，常无临床症状，但有20%以上的病例可由此经血进入中枢神经系统，导致隐球菌性脑膜炎的发生。,病理,颅底软脑膜，脑膜变厚，蛛网膜下腔含有粘稠的渗出物及局限性肉芽肿形成，后者由巨噬细胞、组织细胞、淋巴样细胞及纤维母细胞所组成。隐球菌尚可沿血管周围鞘膜侵入附近皮质或深部脑实质，引起脑干的血管炎，导致局部脑组织缺血或软化。,发病率,本病占未明热总数的0.7%，占感染性疾病的1.2%。 在隐球菌病中，新型隐球菌脑膜炎占4095%。在真菌性脑膜炎中最多的一种。 男女之比2：1，50%起病缓慢，40%呈亚急性起病，10%急性起病。呈亚急性或急性起病者，病前可有上呼吸道感染症状。75%见于平素健康者。,临床症状,发热：80%。3840，持续不规则热 头痛：颞部、前额部或眶后轻度间歇性，渐进性。80%伴和饮食无关的呕吐。 意识障碍：45%。谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷；抽搐、癫痫等。 脑膜刺激征：95%有颈项强直、Keming征和Brudzinski征阳性。 颅神经损害：35%。视神经损害为主，外展、动眼、面神经、听神经、舌下神经等。,实验室检查,脑脊液： 透明或微混，压力，200400mmH2O WBC：20500，最高5500，单核为主。 葡萄糖：1.11.96mmol/L，最低0。 蛋白质：0.453.5g/L 氯化物：85102mmol/l 病原体：直接涂片法（墨汁涂片法）：出芽的酵母菌 直接涂片MGG： 培养： 免疫学检查：乳胶凝集试验，效价1：32或治疗后仍1：8者，提示预后不良。敏感性和特异性3040%。,鉴别诊断,治疗,以两性霉素B与5-氟胞嘧啶为主，或其它抗真菌药物（咪唑类）联合治疗。 两性霉素B：细胞膜甾醇，菌体溶解。 用法：0.512358101525mg+5%GS 500ml避光静滴，持续6h以上。根据发热寒战的时间加用非甾体类消炎药或激素。总量34g，疗程3个月以上。 副作用：即刻反应心肌损害肝功能损害肾功能损害血液系统电解质静脉炎,下列情况：隐球菌性脑膜炎,1.起病缓慢，长期发热，渐进性颅内压增高，视乳头水肿、视力障碍或精神症状 2.急性或亚急性起病，不规则热，颅内压增高，脱水疗效不明显。 3.发热，进行性头痛加重，伴视物模糊或复试 4.结脑，抗结核治疗无效或反复者 饲鸽子者，出现脑膜炎体征 5.颅内压明显增高，蛋白比细胞数增高明显，分离现象；糖明显减少,各种脑膜炎的脑脊液特点,脑膜征 压力 外观 凝固 细胞数 主要细胞 蛋白质 糖 氯化物 病原体 正常 70180 水样透明 08 淋巴 2040 4580 700600 化脑 + 达300 脓样混浊 +膜样凝块5002万N多核100500更高 细菌+ 结脑+ 毛玻或透明 +蛛网膜状200500 淋巴 100200更高 培养接种+ 病脑+ ； 透明或微混 + 10120初N多核后淋巴 +100 +或 ± 病毒分离+ 隐脑+ 达250 透明或半透明 ±0800 淋巴 500 ± 培养涂片+ 脑脓肿± 透明黄染 0800 淋巴 500 + ± 溃破+ 蛛下血+ 初血性后黄染 + 10400 RBC ,