乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病机制及治疗 6.2
乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病机制及治疗,河北医大二院 焦素敏,前言,HBV-GN是由慢性乙型肝炎病毒感染导致的免疫复合物性肾小球疾病。临床表现轻重不一，肾脏病理表现多样。,HBV特点,HBV是一种DNA病毒，属于肝炎病毒科，只感染人和灵长类动物，完整的病毒称为Dane颗粒 HBV已发现A-I九个基因型，在我国以B、C型为主,HBV抗原分型,HBsAg分子量可达到3500-4500KD，无法穿过肾小球基底膜 HBeAg以两种形式存在于血液循环中，一种为30KD的二聚体与血清白蛋白结合，另一种以四聚体的形式与高亲和力的HBeAb结合 HBcAg不存在于血液循环中，只存在于组织细胞内,流行病学,HBV主要经血液、母婴及性传播，不经呼吸道和消化道传播 世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化等疾病,流行病学,我国是HBV感染高发地区，慢性HBV感染者超过1.2亿人，约占总人口的9.8%，占世界HBsAg携带者人数的1/3 HBV-GN发病率远低于HBV感染率，约8%-20%的患者有肾脏损害。儿童发病率高于成人，男性患者约为女性患者的1.5-2倍,发病机制,一、免疫复合物的免疫反应 单核-吞噬细胞系统异常 当宿主本身可以产生足够量的HBsAb时，抗原和抗体结合成免疫复合物后和红细胞表面的C3b受体结合而被单核-吞噬细胞系统清除，由于清除系统异常，导致大量含有HBsAg免疫复合物在肾小球被滤过，由于其颗粒大不能穿过基底膜而在内皮下沉积,发病机制,T细胞和B细胞免疫力缺陷 宿主无法在HBV释放大量HBeAg到血液中时，相对应的产生足够的高亲和力HBeAb去中和HBeAg，过剩的HBeAg由于分子量较小可以穿过肾小球内皮细胞孔隙，因其不能穿过足细胞裂缝而沉积在上皮下，后续产生的高亲和力HBeAb与沉积的HBeAg形成原位免疫复合物,发病机制,二、直接感染肾脏细胞 免疫组织化学发现，除肾小球毛细血管袢及系膜细胞外，肾小管上皮细胞内亦存在HBcAg 应用PCR技术检出HBV-GN患者肾脏中存在表达HBV抗原的基因片段；采用原位杂交、原位PCR等方法直接观察患者肾组织内HBV DNA的定位，证实HBVDNA主要分布于小管上皮细胞胞质，在胞核、肾小球上皮细胞、系膜细胞及基质等处亦可见阳性信号，且HBV DNA的存在与HBV抗原的存在相吻合,发病机制,以RTPCR联合原位杂交、反义寡核苷酸C区探针原位杂交等方法均于患肾中检出HBV RNA，并证实其分布与HBV抗原和HBVDNA相似 最近HBV复制中间体闭合环状双链DNA(cccDNA)作为病毒复制前提和物质基础已在肾脏固有细胞中检出,发病机制,以上结果说明，HBV可直接以肾脏固有细胞为宿主细胞(尤其是小管上皮细胞)，进行转录、复制，并原位表达其蛋白产物，诱发肾组织病理损伤,发病机制,三、HBV直接损伤肾脏固有细胞 诱导小管上皮细胞损伤、凋亡：先后用HBV DNA阳性血清体外培养人肾小管上皮细胞，可导致小管上皮细胞系发生上皮向间叶的表型转化，并可导致细胞凋亡 促进系膜细胞增殖：HBV X蛋白mRNA分布在细胞质和细胞核，具有反式激活作用。将HBx基因转染至MC，噻唑蓝(MTT)检测MC增殖情况，结果证实，HBx可促使MC增殖，上调IL-1和IL-6的表达，细胞内TNF- mRNA及上清液TNF-表达均增高，这一作用可能通过HBx激活ERK12及NF-kB信号通路实现，而与p38丝裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)信号通路无关,发病机制,损伤肾小球足细胞：有研究采用激光共聚焦技术观察足细胞Nephrin变化，发现HBVGN患者肾小球内Nephrin荧光强度较特发性膜性肾病(IMN)组明显减弱，且部分节段有缺失。推测这与HBV感染者较IMN者呈现的自身免疫反应更强有关，表现为Nephrin合成减少，与其他足细胞裂孔膜蛋白(Podocin及CD2AP)分离增加，因而从尿液中丢失也增多,发病机制,肾组织的促炎反应：HBx激活炎性因子表达，促进肾脏炎性反应的发生。将HBx基因转染至系膜细胞，发现HBx促进系膜细胞分泌IL-1、IL-6及TNF-，促进肾脏炎性反应的发生,发病机制,四、基因多态性 研究证明基因HLA DQB1 0603以及HLA DQB1 0303的阳性与HBV-GN发病相关。携带HLA DQB1 0603基因者的免疫系统对HBeAg清除不良,临床表现,急性HBV感染 急性乙肝患者占HBV感染的90%，可伴随一系列临床症状，如皮疹、关节痛、周围神经病变等 肾脏受累表现为镜下血尿、非肾病性蛋白尿，极少出现肾功能不全，多可自发缓解,临床表现,慢性HBV感染 10%HBV感染的患者HBsAg持续阳性大于6个月，称为慢性乙型肝炎病毒感染 HBV-GN，可表现为大量蛋白尿、血尿，可出现高血压、肾功能损害，可伴有肝损害表现,临床表现,PAN，皮肤表现：皮下结节、网状青斑、风团、水疱、紫癜等；系统性症状：不规则发热，体重减轻、乏力、多汗、关节痛和肌肉疼痛等。有些可出现高血压，可出现多脏器受损害的表现，其中以肾小球肾炎或肾病综合征最常见，出现蛋白尿、血尿及肾绞痛,HBV-GN免疫荧光呈“满堂亮”，并且在肾内显示HBsAg、HBcAg、HBeAg部分或全部阳性,膜性病变，IgG呈团块状在系膜区及毛细血管袢沉积 ×400,膜性肾病，HBcAg（+）（左），HBsAg（+）（右） ×400,光镜 典型改变为MN、MPGN，还可见到MsPGN、FSGS、IgAN、毛细血管内增生性肾小球肾炎、新月体形成等,膜性，基底膜增厚、系膜增生 PASM ×400,毛细血管内增生型，左PASM×100 右MASSON×400,光镜,膜性，嗜复红蛋白沉积于系膜区和内皮下，白金耳样结构形成MASSON×400,膜增生性，PASM+MASSON×400,电镜,A.上皮侧高密度电子致密物沉积（*）；B.基底膜分层，内见细胞及胞质成分插入，毛细血管袢腔内见中性粒细胞侵润（N）,HBV-GN诊断标准,1989年北京座谈会的标准： 血清HBV抗原阳性 患者膜性肾病或膜增生性肾炎，并除外狼疮肾炎等继发性肾小球疾病 肾组织切片上找到HBV抗原 其中第点为最基本调剂，缺此不能诊断 南京军区总医院采用以下的诊断标准： 存在HBV感染； 肾脏病理提示免疫复合物性肾炎（病理形态学改变在儿童主要为膜性肾病，成人主要为膜增生性肾小球肾炎），HBV抗原（HBsAg、HBeAg、HBcAg）抗体复合物在肾小球内染色阳性； 存在免疫系统清除功能障碍（如儿童免疫系统发育不完善，成人肝脏病变、肝硬化或脾切除后导致网状内皮系统功能受损等）； 排除其他病因引起的免疫复合物性肾炎。,治疗,治疗原则为： 降低尿蛋白 防治再发及又出现严重蛋白尿 保护肾功能及延缓肾脏病进展,Meta分析,HBV-GN: Hepatitis B virus-associated glomerulonephritis; CR: Clinical response; VR: Virologic response; UA: Unavailable; 3TC: Lamivudine; rIFN:Recombinant -interferon; HBeAg: Hepatitis B e-antigen; ACEI: Angiotension converting enzyme inhibitors; ARB: Angiotensin receptor blocker; ESRD:End-stage renal disease; t/w: Times per week.,Meta分析结论,抗病毒治疗与对照组及激素治疗组相比能有效使血清HBeAg转阴 抗病毒治疗与对照组及激素治疗组相比能显著降低成人患者尿蛋白 激素治疗与对照组相比，在降低蛋白尿方面无差异 抗病毒治疗与激素治疗都不能有效降低儿童患者蛋白尿,总结,抗病毒治疗是HBV-GN的主要治疗手段，存在病毒复制是抗病毒治疗适应症 免疫抑制剂治疗有争议，因其能延迟中和抗体的产生、促进HBV-DNA复制而加重病情，故需慎用，一般仅用于肝脏损害较轻或无明显HBV-DNA复制者 儿童患者较成人预后好，随着年龄增长，免疫系统功能逐渐发育完善，部分患者能自发缓解,HBV-MN的发病机制HBeAg为主因，宿主免疫力缺陷为辅因，目前认为应用干扰素及联合使用T细胞免疫抑制剂有一定疗效。临床上以HBeAg转阴和24h尿蛋白定量为观察疗效指标。干扰素使用时间要足够长 HBV-MPGN的发病机制HBsAg为主因，而宿主单核-吞噬细胞系统清除能力不足为辅因。干扰素对HBsAg转阴效果不佳，而免疫抑制剂主要作用于T细胞而非单核-吞噬细胞系统，应予核酸抑制剂或干扰素联合核酸抑制剂有一定疗效,儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎诊断治疗指南（2010试行）,
