多排螺旋ct时代内疝诊断：影像与手术对照

多排螺旋CT时代的内疝诊断：影像与手术对照,1,简介,Meyers等人将腹内疝定义为：是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜的正常或异常的孔道 、 裂隙离开原有位置而进入腹腔内的某一解剖间隙。腹内疝的疝孔可以是先天性或后天性的，先天性疝孔与腹膜融合失败有关，包括：正常的裂孔或不正常的腹膜陷凹或隐窝；而后天性疝孔是由外伤、炎症、手术引起的。疝内容物多为小肠。据报道，引起急性小肠梗阻原因中，腹内疝约占4%。,2,腹内疝的临床症状和体征是非特异性的，并可能与腹部其他的病理情况相重叠。其最常见的临床症状是恶心、呕吐、腹痛、腹胀，患者可呈广泛的症状，亦可从无症状到表现为急性小肠梗阻的症状。腹内疝偶可自发的缓解，表现为间歇性症状。由此看出，腹内疝紧靠临床诊断是非常困难的。 腹内疝是一种外科急腹症，可以进展为绞窄性肠梗阻和局部肠缺血，因此腹内疝准确术前诊断是极其重要。多层螺旋CT是诊断急腹症重要的影像工具，同时对腹内疝的诊断也有重要价值。,3,腹内疝的分类,Ghahremani和Meyers 提出的腹内疝传统分型已被广泛接受， 包括十二指肠旁疝、 Winslow 孔疝、乙状结肠间疝、盲肠周围疝、盆腔疝、膀胱上疝、肠系膜疝和网膜疝，但这种分类既不系统也不全面。 改进的分类方法是根据疝孔的位置进行分类和命名。,4,腹内疝示意图： 1.十二指肠旁疝； 2.小肠系膜疝； 3.大网膜疝； 4.网膜囊疝 5.横结肠系膜疝； 6.盲肠周围疝； 7.乙状结肠系膜疝； 8.镰状韧带疝； 9.盆腔疝,5,腹内疝根据疝孔的类型主要分为三类：,6,7,大多数肠系膜和腹膜韧带是由两层腹膜构成，异常裂孔可以穿过一层腹膜，亦可以穿透两层腹膜。肠系膜和腹膜韧带疝根据裂孔的缺损程度可以分为两种亚型：（a）经肠系膜或孔型，累及两层腹膜；（b）肠系膜间或袋型，仅累及一层腹膜。,8,多排螺旋CT（MSCT）,绝大部分腹内疝起病急，且临床体征、症状缺乏特异性，临床早期确诊难度大；影像学诊断，特别是多排螺旋CT(MSCT) 对该病的术前诊断更为准确。多排螺旋CT（MSCT）具有扫描速度快、 薄层扫描、 多维后处理重建技术及CTA, 在明确肠梗阻诊断、 判断内疝的部位及分型、 评价有无肠管绞窄坏死等严重并发症方面有着明显优势,已成为诊断腹内疝的首选检查方法 。,9,CT增强扫描在无禁忌症情况下可以用于排除小肠梗阻原因，也可以用于评估腹内疝周围血管情况和小肠绞乍的严重程度；此外，增强CT还可以描述肠系膜血管是否穿过或进入疝孔和周围结构的标志性血管，有助于腹内疝及其类型的精确诊断。,10,内疝MSCT诊断,诊断闭袢性肠管 腹内疝的小肠梗阻通常是闭袢性肠梗阻（即一段肠管两端完全闭塞），闭袢性肠梗阻很容易地发展为肠绞窄和肠缺血，闭袢性肠管在CT上的直接征象有U形或C形、充满液体、扩张肠袢以及肠系膜血管管壁增厚并向梗阻点呈放射状分布。 在腹内疝中闭袢性肠管极其重要的影像征象是囊袋征，即堆积的小肠袢被包裹在疝囊内，囊袋征强烈支持腹内疝的诊断，但是这一征象并不是在所有腹内疝中都可以观察到，囊袋征仅可以在腹膜后腔有异常陷凹或肠系膜间腹内疝观察到。,11,确定疝孔 疝孔的直接征象有：堆积的肠管、肠系膜脂肪、闭袢的血管。多层面重建CT（MRP CT）有利于识别这些聚集的结构；疝孔处肠系膜血管的充血及扭转有助于疝孔的诊断，但是这些都是较窄性肠梗阻的征象，并不是腹内疝的特异性征象。疝孔的诊断是必须的，因为外科手术修复后可以防止腹内疝复发。,12,分析周围移位结构和重要血管 腹内疝最后诊断是需要辨识疝孔及疝囊周围移位的结构和重要血管。熟悉各种腹内疝标志性结构是诊断的关键。即使是MSCT也无法描绘肠系膜和腹膜韧带，但是，通过描绘血管可以大约确定肠系膜以及腹膜韧带的位置，熟悉各种肠系膜及腹膜韧带中走形的血管可以帮助鉴别腹内疝的重要血管。,13,各型肠系膜和腹膜韧带的标志性血管,14,外科手术,腹内疝外科手术的第一步就是复位，复位成功地患者，应该仔细检查疝内容物是否有缺血征象，对于无活力的肠管应切除。关闭疝孔以防止腹内疝复发，但一般不关闭Winslow孔，因为可能会发生门静脉血栓等并发症。 腹内疝传统手术是剖腹探查，最近，腹腔镜手术与传统开腹手术比有很多好处，如：住院时间缩短、伤口小、术后并发症少。,15,十二指肠旁疝,十二指肠旁疝是指小肠疝入先天性十二指肠旁隐窝，文献报道在十二指肠附近有数个隐窝，但十二指肠旁疝形成的原因中有两个隐窝特别重要（a）十二指肠旁隐窝（Landzert隐窝），易引起左侧十二指肠旁疝；（b）空肠旁隐窝（Waldeyer隐窝），易引起右侧十二指肠旁疝。左侧十二指肠旁疝发病率约为右侧十二指肠旁疝的 3 倍多。,16,17,（一）、左侧十二指肠旁疝,左侧十二指肠旁疝是指小肠肠袢疝入Landzert隐窝。 Landzert隐窝是位于降结肠后方的罕见先天性腹膜隐窝，认为其形成与降结肠系膜和后壁腹膜融合失败引起的， Landzert隐窝尸检的检出率约为2%。 CT表现：在左肾旁前间隙可见到囊袋状堆积的小肠肠襻， 在该隐窝前内侧缘走形的标志性血管为肠系膜下静脉和左结肠动脉升支，识别肠系膜下静脉既容易又重要，在疝孔的前内侧可见观察到肠系膜下静脉。门静脉系统CT三维重建有助于观察肠系膜下静脉和疝孔之间的立体关系。,女，35岁，左侧十二指肠旁疝，左下腹疼痛。,18,19,男，54岁，左侧十二指肠旁疝，无症状，肝硬化。,20,（二）右侧十二指肠旁疝,右侧十二指肠旁疝涉及的是Waldeyer隐窝，认为其形成是由于升结肠系膜与后壁腹膜融合失败引起的。 右侧十二指肠旁疝CT表现为囊袋征。 Waldeyer隐窝位于十二指肠第三部分（水平部）下方、小肠系膜根部的后方；肠系膜上动静脉走形在该隐窝的前内侧缘，是诊断疝孔的重要解剖标志。另外，由于Waldeyer隐窝向右下延伸进入升结肠系膜，聚集的肠管使右结肠静脉向前移位。由于此型疝与中肠旋转异常有关，还可发现其他发育异常如肠系膜上静脉位于腹侧或左侧，或无十二指肠水平段，从而有利于此型疝诊断。,21,男，87岁，右侧十二指肠旁疝，腹胀1天。,22,小肠系膜疝,小肠系膜疝是指肠管进入或穿过小肠系膜缺损形成的疝。小肠系膜是将空回肠悬系固定于腹后壁腹膜，从十二指肠悬韧带（Treitz韧带）向右下延伸至回盲部，其内含肠系膜上动静脉及其分支。肠系膜缺孔通常位于邻近Treitz韧带或回盲瓣处。小肠系膜疝存在两种类型：（a）经肠系膜疝，累及两层腹膜；（b）肠系膜间疝，仅累及一层腹膜。,23,经肠系膜疝为腹内疝的最常见类型，影像上既无囊袋征也无任何重要的血管，有发展为肠扭转的趋势，此型疝引起的小肠梗阻与其他原因（特别是肠粘连和肠扭转）引起的小肠梗阻的鉴别是非常困难的；CT表现为：小肠袢聚集成簇，肠系膜血管改变包括系膜血管向疝口纠集、拉伸、充血以及肠系膜动、静脉主干向右侧移位。CT三维重建能够更好地显示小肠系膜缺孔和嵌顿肠管之间的关系。 肠系膜间疝，又称肠系膜囊疝，比较罕见，此型主要见于儿童。CT表现：包裹在疝囊内小肠管聚集成簇和肠系膜上动静脉移位。,24,女，59岁， 经肠系膜疝， 右下腹痛,25,大网膜疝,大网膜疝是指疝内容物进入或穿过大网膜缺孔形成的疝。大网膜是从胃大弯和十二指肠近端下延，呈围裙状覆盖在小肠表面，向上附着于横结肠系膜。大网膜包含两叶，每叶由两层腹膜组成，在成人，大网膜前叶和后叶常粘连愈合在一起。疝孔多位于大网膜右侧或左侧外周部。大多数情况下，疝出的肠管穿过大网膜前后两叶（即四层腹膜）。 经网膜疝CT表现：与经肠系膜疝类似， 无囊袋征，由于网膜疝的方向通常是由后向前的，表现为在膜腔最前侧可见到闭袢性肠管。走形在大网膜内的胃网膜左右血管网膜支是重要标志，因此，一旦发现疝孔周围垂直走形的网膜血管有助于网膜疝的诊断。,26,男，51岁，网膜疝，进行性腹痛,27,网膜囊疝,网膜囊是原始右腹膜间隙的残留，在胎儿发育过程中，认为其形成与上腹部的脏器旋转有关，借网膜孔（Winslow孔）与大腹膜腔相通。网膜囊疝根据疝孔可以分为几种类型，术前确定疝孔及疝的类型是非常必要的。 CT表现：网膜囊内可见聚集的肠袢，胃受压向前侧移位。,28,29,网膜孔（Winslow孔）疝,网膜孔疝为小肠或其他脏器经 Winslow 孔疝入网膜囊内，是最常见的网膜囊疝，由于网膜囊孔是一个正常的解剖结构，所以此型疝多是先天性的；最常受累的脏器是小肠，末端回肠、盲肠、升结肠、降结肠以及胆囊也可累及。 CT影像表现为：小网膜囊内的疝内容物呈鸟嘴状指向网膜孔。当累及小肠或大肠时，表现为在下腔静脉和门静脉主干之间可见到肠系膜血管。在门静脉VR影像上可以显示门静脉受疝内容物压迫。,30,男，74岁，Winslow孔疝，间歇性腹痛,31,横结肠系膜疝,横结肠系膜疝是指疝内容物通过或进入横结肠系膜异常缺陷的疝。横结肠系膜将横结肠悬系于后壁腹膜，系膜内含有中结肠动静脉。 根据缺损程度，横结肠系膜相关疝可以细分为两种类型：（a）经肠系膜疝，缺口累及横结肠系膜双层腹膜；（b）肠系膜间疝，缺口仅累及横结肠系膜一层腹膜。大多数情况下是经肠系膜型疝，在此型中，疝出的肠管会进入小网膜囊；肠系膜间疝，横结肠系膜包裹疝出的脏器，并可以观察到囊袋征象。在横结肠系膜疝中，疝出的脏器会使横结肠向前下方移位。,32,盲肠周围疝,盲肠周围疝是疝内容物进入盲肠周围异常隐窝的疝。盲肠周围隐窝分为4个：回盲上隐窝、回盲下隐窝、盲肠后隐窝和结肠旁沟。另外，由于在肠管旋转和腹膜融合过程中的个体差异，一些其他的附属隐窝或陷窝可延伸到回盲区，也可成为疝孔。除这些先天性隐窝外，后天条件如粘连也可导致盲肠周围疝。这四种类型诊断特征和手术治疗近似。 盲肠周围疝的CT表现有一定的特征性，可出现囊袋征，疝囊会使盲肠和升结肠向前内方移位。,33,女，83岁，盲肠周围疝，恶心、右下腹痛一天。,34,乙状结肠系膜疝,乙状结肠系膜相关疝发病机制及分类有点复杂，Benson和Killen将其分为三种类型：（a）经乙状结肠系膜疝；（b）乙状结肠系膜间疝；（c）乙状结肠间疝。 经乙状结肠系膜疝和乙状结肠系膜间疝是指疝内容物通过或进入乙状结肠系膜本身异常缺损的疝。经乙状结肠系膜疝是指小肠经一个累及乙状结肠系膜双层腹膜的完全性缺口，无疝囊。 乙状结肠系膜内疝是指脏器经一个仅累及乙状结肠系膜一层腹膜的不完全性缺口疝入两层乙状结肠系膜之间，疝出脏器被乙状结肠系膜包裹在疝囊内。,35,乙状结肠间疝涉及乙状结肠间隐窝，是一种先天性腹膜后隐窝，位于乙状结肠系膜根尖端的后上方，高达70%的人中可以发现这种隐窝的存在，此外，如果这种隐窝足够大时，小肠肠管也可以疝入其内。 CT表现：三种类型均可在乙状结肠和左腰大肌之间观察到疝孔，其中，经乙状结肠系膜疝无疝囊；乙状结肠系膜间疝和乙状结肠间疝有疝囊，尽管理论上这两种类型疝的疝孔位于不同位置，但其CT表现基本相似。乙状结肠系膜内含乙状结肠动静脉和直肠上动静脉，在CT上，伸展的乙状结肠血管包绕在疝囊周围，有助于诊断乙状结肠系膜间疝。,女，56岁，乙状结肠系膜间疝，急性腹痛、呕吐。,36,37,男，37岁，乙状结肠间疝，突发左下腹痛。,38,镰状韧带疝是指疝内容物通过镰状韧带异常缺口的疝。在解剖上，镰状韧带附着于肝前表面的腹前壁上。此疝最常见的疝内容物是小肠，也可为网膜和结肠。 尽管镰状韧带是由两层腹膜组成的，但无疝囊，这表明，异常缺口穿过了两层腹膜。当肝前部或近尾部见到闭袢肠管应该考虑到镰状韧带疝。 镰状韧带下缘为圆韧带，肝圆韧带是脐静脉闭锁后的遗迹，在CT上可见，表现为从肝门左侧延伸至脐部的一条薄的高密度线状影，是重要的解剖结构。,镰状韧带疝,39,女，40岁，镰状韧带疝，腹痛、呕吐6天。,40,盆腔内疝,盆腔内疝是一组发生在盆腔内异质性腹内疝，最常见的类型是子宫阔韧带疝。,（一）、子宫阔韧带疝 阔韧带疝是指疝内容物通过或进入子宫左右阔韧带异常缺损而形成的疝。阔韧带缺损原因可能是先天性或后天性的，但约80%见于多产妇女。最常见的疝内容物为