外科学_良性前列腺炎增生症
良性前列腺增生,广州中医药大学 第二临床医学院 外科教研室,目的与要求,掌握前列腺增生的诊断、治疗、中医辨证论治。 理解：前列腺增生的辅助检查、鉴别诊断。 了解：前列腺增生的病因及病理。,重点与难点,下尿路梗阻性疾病较多，症状复杂，如何利用临床症状、辅助检查获得诊断是教学重点，要形成主动分析、思维的诊疗过程。 老年患者基础病较多、病史长，临床证候复杂，虚实夹杂，诊断治疗困难。,良性前列腺增生流行病学,50岁以上男性约有50%患良性前列腺增生症 80岁以上患病者达到80%至100%,中医病因病机,中 医： 年老肾气渐衰、中气虚弱、三焦气化失司、痰瘀互结水道致“癃闭”之证。 肺 主治节，通调水道，下输膀胱。肺气失宣不能输布，水道不畅。 脾 主运化。脾虚气化失常、壅滞气机，滲泄不利。 肾 主水与膀胱相表里。肾虚而固摄无权，水液不利。,西医病因病机,双氢睾酮 (DHT) 学说：Wilson (1970）提出的双氢睾酮学说，认为双氢睾酮（DHT）在增生的前列腺组织中比正常前列腺组织高34倍，DHT是在前列腺细胞内经5-还原酶作用从睾酮转变而来，其生理作用强于睾酮。 雌-雄激素协同学说。 间质-上皮细胞相互作用学说。 胚胎再唤醒学说。 干细胞学说。,良性前列腺增生的病理,肉眼观：灰白色、结节状、切面形态同增生组织成分有关纤维肌肉增生为主，腺体增 生为主。增生发生于移行带（5），前列腺癌及炎症好发于外周带（95）。 镜下：腺体、纤维、肌肉呈不同程度增生，纤维肌肉包绕腺体形成结节，腺体腺泡数目增多，腺上皮细胞呈柱状或立方状,良性前列腺增生症的临床表现,尿频：排尿次数增加、夜尿频繁。 排尿困难：开始排尿时间延迟费力、排尿不完全(尿不尽感)等待、排尿间断尿流细弱滴沥。 尿急，不能忍尿，尿痛。 血尿，突发，有时量大。 尿失禁：早期为急迫性尿失禁，晚期多为充盈性尿失禁。,良性前列腺增生症的其它合并症,泌尿道感染 膀胱憩室，结石 肾积水 肾功能衰竭 痔疮、脱肛、便血 疝气 远期急性尿潴留 发生率10%,诊 断,病史和体征：直肠指检,诊 断,影像学检查： 经腹或经直肠前列腺B超：B超检查无损伤、无痛苦及可重复的检查方法，可测定前列腺的体积及观测前列腺的形态和结构，了解膀胱的改变和残余尿，并可提供鉴别诊断的依据 CT和MR检查 静脉肾盂造影,诊 断,实验室检查： 血清前列腺特异性抗原(PSA)：有助于诊断或排除前列腺癌，有助于选择适当的治疗方案。 尿常规、血常规、生化。,诊 断,尿动力学检查： 检查前列腺增生是否已造成尿流受阻、逼尿肌功能。 主要指标：尿流率、膀胱压力、尿道压、膀胱感觉等,诊 断,内腔镜检： 并不是常规检测。肉眼血尿时，膀胱镜检查甚为必要。 正常人精阜至膀胱颈部的距离约2cm，颈部呈凹面，后唇平坦。前列腺增生时后尿道延长，颈部形态随各叶增生程度而改变，自凹面消失至腺体凸出。膀胱底部下陷，输尿管口间距及与膀胱颈距离增宽。输尿管间嵴可肥厚，膀胱壁有小梁、小房或憩室形成。,鉴别诊断,膀胱颈挛缩即膀胱颈纤维化增生：其临床表现很像前列腺增生症，但直肠脂检前列腺大小正常。 前列腺癌：早期多无特殊症状，当癌肿增大时会挤压尿道，引起排尿困难。癌细胞可随着血液扩散到身体其他部分，晚期可引致膀胱颈口梗阻和远处转移等症状。 神经源性膀胱功能障碍：神经疾患可以通过对逼尿肌功能和/或对尿道内、外括约肌功能的改变而影响正常的排尿功能。 尿道狭窄：有尿道外伤、炎症病史，结合尿道造影加以鉴别。 膀胱癌：三角区或侧壁肿瘤向膀胱颈浸润生长，可引起排尿不畅、尿频、血尿等类似症状。,国际前列腺症状评分表(IPSS),国际前列腺症状评分(I-PSS),总的评分范围是0-35(无症状-非常严重的症状) 0-7 = 轻度：密切观察 8-19 = 中度：需要积极治疗 20-35 = 重度：需要积极治疗,良性前列腺增生症的治疗,警惕性观察 (IPSS评分7分者,体积30ml) 药物治疗（中药、中成药、西药） 手术治疗（开放、腔镜） 物理治疗（扩张、微波、射频、激光、超声、消融）,警惕性观察,如果症状较轻(IPSS评分7分)，前列腺体积较小(30毫升)，可以采用警惕性观察 需要定期检查，一旦病情进展，则要积极处理，以免产生严重后果 警惕性观察一般不超过半年,药物治疗,5还原酶抑制剂：阻断睾酮转化为双氢睾酮，目前唯一可以缩小已经增生的前列腺的药物。保列治 5mg qd. 阻滞剂: 阻滞剂的作用是松弛尿道，改善排尿障碍的症状。阻滞剂对改善症状效果良好，起效比较快。但是不能缩小前列腺体积，也不能减少发生急性尿潴留及手术的危险性。这类药有：哈乐、特拉唑嗪等 中成药类：前列康、舍尼通、通尿灵等,中药辨证论治,肺热失宣清热宣肺黄芩清肺饮加减 湿热下注清热化湿八正散加减 中气下陷补中益气补中益气汤加减 阴虚火旺滋肾养阴知柏地黄丸加减 肾阳虚损补肾温阳济生肾气丸加减 气滞血瘀活血化瘀代抵当汤加减,手术治疗,手术指征： 尿潴留(至少一次放置尿管后仍不能排尿) 反复肉眼血尿 肾功能衰竭 膀胱结石 巨大膀胱憩室 反复尿路感染,手术及并发症,开放手术:逐渐减少，主要适应巨大前列腺、有合并症需手术者。 经尿道前列腺切除术（TURP）：广泛、金标准治疗。 手术可能产生的副作用： 出血、阳痿、逆行射精、尿失禁、复发等。,物理治疗,机械扩张治疗：利用记忆钛镍合金网状支架管。 微波：利用微波对生物组织热凝固原理 。 射频：利用射频的波长较微波长，穿透力强特点。 高能聚焦超声治疗：超声波能量聚焦70100高 温组织凝固坏死。 经尿道前列腺消融治疗：消融治疗仪使组织凝固坏死。 经尿道激光治疗：出血少、并发症少的特点。,小结,病史以尿频夜尿多为储尿期症状，继而出现排尿不畅的排尿期症状特点。 体征:直肠指诊非常重要。 临床诊断主要以典型病史、体征、B超等为主，思维培养和形成是重点。 治疗中药物治疗是目前主要治疗方法，手术治疗相对少，微创手术治疗是发展方向。,复习思考题,1 如何确诊良性前列腺增生症？（诊断思路的培养） 2 你认为还有其它可行的治疗方法吗？（创新性思维的培养） 3 基因调控治疗的可行性进展？（考察知识面的深度）,谢谢,
