呼吸系统疾病常见症状护理

第一节 呼吸系统疾病常见症状护理,一、咳嗽与咳痰,概念 咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，是一种保护性反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。 咳痰是借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作,【护理评估】,（一）健康史 详细询问 ？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史 ？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素 ？有无胸膜炎及自发性气胸等 ？有无风湿性心瓣膜病、冠心病等 ？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等,【护理评估】,（二）身体状况 1咳嗽的性质、时间、音色 （1）性质 干咳：咳嗽无痰或痰量很少。 多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎 及肺结核初期。 湿咳：咳嗽伴有痰液。 常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、 肺脓肿及空洞性肺结核等。,（2）时间、音色 晨间体位改变时咳嗽加剧慢性支气管炎、支气管扩张 夜间阵发性咳嗽左心衰竭。 带金属音的咳嗽支气管腔狭窄或受压如支气管肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤 嘶哑性咳嗽声带炎、喉部疾病,突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。 长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。,2痰的性状、量、气味 白色泡沫痰/黏痰呼吸道炎症 脓性痰呼吸道化脓性感染 铁锈色痰肺炎球菌肺炎 粉红色泡沫状痰急性肺水肿 血丝痰或血痰肺结核、肺癌、肺梗死等 恶臭痰肺部厌氧菌感染 绿色痰铜绿假单胞杆菌感染 大量痰100ml/d，支扩、肺脓肿 分三层：泡沫、浆液、坏死组织,3伴随症状 咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、 重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等 咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等 咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌等 咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等 咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等 知识拓展：严重咳嗽咳痰对身体的影响,4、体征 正常呼吸音： 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 异常呼吸音： 干啰音 哮喘、肺结核、肺部肿瘤 湿啰音肺炎、肺水肿、支气管扩张 捻发音肺充血、肺膨胀不全 胸膜摩擦音胸膜炎、胸膜干燥、胸膜肿瘤,【护理评估】,（三）心理-社会状况 烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等， 影响生活和工作； 痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。,【护理评估】,（四）辅助检查 血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。,【护理诊断】,清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍有关。 睡眠形态紊乱 与夜间咳嗽咳痰有关。 焦虑 与剧烈咳嗽影响休息及病情加重有关。 潜在并发症：窒息 与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关。 潜在并发症：自发性气胸,【护理措施】,（一）一般护理 1、环境及体位 空气新鲜、流通，温度在1822，湿度在50% 60%，青中年取舒适体位，老年人尽量取侧卧位。 2、饮食护理 鼓励多饮水，每日饮水量1500ml以上 3、基础护理,（二）促进排痰的护理 （1）指导有效咳嗽： 适用于神志清醒尚能咳嗽者 病人取坐位或立位，上身略前倾 深吸气末屏气几秒，收缩腹肌或用手按住上腹部， 咳嗽2-3次，余气缩唇呼出 注意事项：痰液有一定的量 辅助止痛,【护理措施】,（二）促进排痰的护理 （2）湿化呼吸道 适用于痰液黏稠不易咳出者。 有雾化吸入法和蒸气吸入法。 常用湿化液及特点 0.9%生理盐水 脱水收敛 0.45%低渗盐水 纤毛运动活跃 蒸馏水 痰液较多，及时吸痰 1.25%碳酸氢钠 痰液皂化纤毛活跃，抗真菌,【护理措施】,（二）促进排痰的护理 （3）胸部叩击与胸壁震荡： 适用于长期卧床、久病、无力咳嗽者 每次以515min为宜，餐后2h至餐前30min进行 胸部叩击（拍背） 病人取侧卧位，护士的手呈空心掌状，掌握好力 度、时间 自下而上、由外向内（向肺门处）,【护理措施】,（二）促进排痰的护理 （4）体位引流： 适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。 （5）机械排痰： 适用于无力咳出、痰液黏稠，意识不清或排痰困难者，尤其是昏迷、气管插管、气管切开病人,【护理措施】,（三）病情观察 （1）密切观察咳嗽咳痰情况 （2）警惕窒息的发生 突发烦躁不安、神志不清、面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显痰鸣音 （3）警惕自发性气胸的发生 突发一侧剧烈胸痛、呼吸困难、发绀、呼吸音消失、叩诊呈鼓音,【护理措施】,（四）用药护理 （1）镇咳药物 （2）祛痰药物 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应 痰多者禁用强力镇咳药 年老体弱者慎用强镇咳药,【护理措施】,（五）心理护理 （六）健康指导 避免诱因，合理饮食，有效咳嗽咳痰, 正确吸入疗法,【护理措施】,【护理评价】,病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少；睡眠状况改善；未发生并发症，或并发症被及时处理,痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张患者最适合的排痰措施是 A有效咳嗽 B拍背与胸壁震荡 C湿化呼吸道 D体位引流 E机械吸痰,痰液有恶臭味，应考虑感染的病原菌是 A肺炎链球菌 B铜绿假单胞菌 C厌氧菌 D真菌 E结核菌,二、肺源性呼吸困难,1、定义 肺源性呼吸困难指由呼吸系统疾病引起，病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸费力，并有呼吸频率、深度及节律异常。 2、分类 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,（1）吸气性呼吸困难 受阻部位：呼吸道偏上 特点：吸气困难，吸气时间延长，重者有“三凹征”，可伴喘鸣音。 常见疾病：喉、气管、大支气管管腔狭窄，常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。,吸气性呼吸困难（三凹征）,（2）呼气性呼吸困难 受阻部位：呼吸道偏下 特点：呼气困难，呼气时间延长，常伴有哮鸣音 病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。,端坐呼吸,（3）混合性呼吸困难 特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅。 病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍 常见于重症肺炎、弥漫性肺间质纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液及气胸等。,张口呼吸,【护理评估】,(一)健康史 详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史。 有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。 有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。,（二）身体状况 1、起病缓急 2呼吸困难的程度 轻度：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶。 中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。 重度：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。,3伴随症状 呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。 呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。 呼吸困难伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。 4、体征 呼吸的频率、节律、深浅度，形态，听诊,（三）心理-社会状况 呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。,(四) 辅助检查 动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留 的程度。 肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。 胸部X线、CT检查：病因诊断。,【护理诊断】,1气体交换受损 与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。 2活动无耐力 与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。 3.睡眠形态紊乱,【护理目标】,呼吸困难减轻或消失； 活动耐力逐渐提高； 睡眠状况改善。,【护理措施】,（一）气体交换受损 1环境与体位 协助病人采取身体 前倾坐位或半卧位， 有利于病人的呼吸。,2病情观察 密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。,3氧疗护理 根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。,4用药护理 遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。 5心理护理 对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。,（二）活动无耐力 1休息与活动 合理安排休息与活动 2呼吸训练 指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。 3、饮食 避免产气,【护理评价】,病人呼吸困难是否减轻；活动耐力是否逐渐增加；睡眠状况改善。,三、咯血,咯血： 指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口腔咯出。,【护理评估】,（一）健康史 详细询问 ？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。 ？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。 ？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。 在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。,（二）身体状况 1咯血量及性状 小量咯血： 24h咯血量在100ml以内 中等量咯血：24h咯血量100500ml 大咯血： 24h咯血量达500ml以上或 一次咯血量达300ml以上,大咯血是指1次咯血量大于 A50ml B100ml C200ml D300ml E400ml,2、窒息表现 大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。 一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息,患者，男性，56岁，诊断为支气管扩张，咯血100ml后突然出现胸闷气促、张口瞪目，两手乱抓、大汗淋漓，牙关紧闭。此时患者应取 A、头低足高位，头偏向一侧 B、去枕平卧位 C、平卧位，头偏向一侧 D、端坐位 E、患侧卧位,【护理评估】,（三）心理-社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。,【护理评估】,（四）辅助检查 明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG检查；血常规检查可了解有无贫血。,【护理诊断】,1.有窒息的危险 与大咯血引起气道阻塞有关。 2.恐惧与突然咯血或咯血反复发作有关。 3.潜在并发症：失血性休克,【护理目标】,病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。,【护理措施】,（一）一般护理 1休息与体位 病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少 肺活动度。 小量咯血者应静卧休息。 大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助 病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，嘱其轻 轻将血咯出，绝对不能屏气,2饮食护理 大咯血者暂禁食 小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅 及时为病人漱口，擦净血迹,（二）配合治疗护理 1、镇静止血 遵医嘱使用垂体后叶素等止血药物。 烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮510mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。,2窒息的预防 密切观察，准确记录病人咯血的量、次数，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、呼吸音变化。 禁用呼吸抑制剂和镇咳剂，备好急救用物（吸痰器、鼻导管、气插、气切用物） 一旦发现窒息先兆立即通知医生，用吸引器吸除血块，保持呼吸道通畅,3窒息的抢救配合 立即通知医生，置病人头低足高45°俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。清除口腔、鼻腔内血块，或用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。 血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧 遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂 密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。,（三）心理护理 应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血,【护理评价】,病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是