中医内科学课件 中风

1,中 风,2,目的要求,了解中风病的发病情况、历史沿革及其研究进展。 熟悉中风的病名概念, 证候特征和调护。 掌握中风的病机要点、诊断、鉴别诊断、辩证要点及各证型的辨证论治。,3,概 念,中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。1、发病特点：发病突然，起病急骤。2、症状表现：病情的轻重是根据有无神昏表现。3、因变化多端而起名为：“中风”，又因发病突然又称之为“卒中”。,4,沿 革,内经中没有中风的病名，但有关中风的论述较详；在病名方面，卒中昏迷期间成为仆击、大厥、薄厥； 半身不遂者则有偏枯、偏风、身偏不用，风痱等病名； 在病因方面，认识到感受外邪，烦劳暴怒可以诱发本病。还认识到与体质和饮食有关。灵枢刺节真邪：“虚邪偏客于身半，邪气独留，发为偏枯。”素问生气通天论：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”素问通评虚实论：“仆击，偏枯肥贵人则高粱之疾也”,5,唐宋以前，以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立论，东汉张仲景认为“络脉空虚”，风邪入中是本病发生的主因，并以邪中深浅，病情轻重分为中经中络，中脏中腑。治疗以疏风散邪，扶助正气，小续命汤、大秦就汤 唐宋以后特别是金元时期以“内风”立论，张元素认为病因是热；“心火爆盛”；“正气自虚”，“痰湿生热”。 元代王履提出“真中”、“类中”病名； 明代张景岳认为本病与“外风”无关，提出“非风”之说，提出“内伤积损”的论点；李中梓明确提出闭、脱二证；叶天士“精血衰耗，水不涵木肝阳偏亢，内风时起”，提出滋液熄风，补阴潜阳以及开闭、固脱。王清任提出，中风半身不遂，偏身麻木是由于“气虚血瘀”，创“补阳还伍汤”。,6,大体范围,西医学中的急性脑血管疾病与本病相近。包括缺血性中风和出血性中风，相当于短暂性脑缺血发作，局限性脑梗塞，自发性脑出血和蛛网膜下腔出血等,7,病 因,内伤积损：素体阴亏血虚，年老体衰，将息失宜 劳欲过度：烦劳过度、房事不节 饮食不节：肥甘厚味、辛香炙慱、饮酒过度 情志所伤：五志过极以抑郁恼怒为主、烦劳紧张、素体养盛 气虚邪中：气血不足，脉络空虚，风邪入侵；痰湿素盛,8,病机,内伤积损,肝肾阴虚,肝阳偏亢,水不制火,阳亢风动,劳欲过度,损伤肾阴,饮食不节 脾失健运 热极生风聚湿生痰 痰湿生热,风火痰湿 窜犯络脉,情志所伤（以郁怒为主）,肝气不舒 气郁化火 肝阳暴亢 引动心火,阴精暗耗 肝肾阴虚,气虚邪中,风邪痹阻经络 痰浊闭阻经络,脉络空虚,气血上逆、上蒙清窍,9,基本病机：总属阴阳失调、气血逆乱 病位：在心脑，与肝肾密切相关 病理基础：肝肾阴虚 病理因素：风、火、痰、气、瘀 病理性质：本虚标实，本虚为肝肾阴虚，气血衰 少；标实为风、火、痰、气、瘀病机归纳：虚（阴虚、血虚）、火(肝火、心火)、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆、气滞）、血（血瘀）,10,病势：轻、浅中经络重、深中脏腑,闭证 脱证,阳闭 阴闭,演变：,由闭转脱,中经络 中脏腑,恢复期,后遗症,根据有 无热象,中脏,中腑,痰火瘀热,痰浊瘀阻,气虚血瘀,有无神昏,11,诊查要点,1具有突然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、言语蹇涩等特点的。轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等 2多急性起病，好发于40岁以上年龄 3发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状 4常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因,12,鉴别诊断,1中风与口僻口噼：口眼歪斜，但常伴有耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现 2中风与厥证厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，但神昏后时间短、发作时常伴四肢逆冷，移时可自行苏醒，醒后无半身不遂，口眼歪斜、言语不利 3中风与痉证痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后，抽搐时间长，无半身不遂，口眼歪斜等症状,13,4中风与痿证痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤多见，起病时无神昏。 5中风与痫证痫症发作时起病急骤，突然昏仆倒地，但痫症为阵发性神志异常的疾病，卒发仆倒时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发。,14,相关检查,脑脊液、眼底及CT、MRI,15,辨证论治,一、辨证要点 辨中经络、中脏腑中经络： 半身不遂、口眼歪斜、语言不利、但意识清楚中脏腑：昏不识人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用中脏腑 辨闭证与脱证闭证：属实，证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。脱证：属虚，症见神志昏愦无知，目合口开，四肢松懈瘫痪，手撒肢冷汗多、二便自遗，鼻息低微。,16,闭证当辨阳闭和阴闭：阳闭痰火瘀热：身热面赤、气粗鼻鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体倦缩，脉弦滑而数阴闭痰浊瘀阻；面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑辨病期：分三期急性期：二周；中脏腑为一个月。恢复期：二周后或一个月至半年内后遗症期 ：半年以上,17,2、治疗原则,中经络：平肝熄风、化痰祛瘀通络为主 中脏腑闭：熄风清火，豁痰开窍、通腑泻热脱：急宜救阴回阳固脱内闭外脱：醒脑开窍与扶正固脱兼用 恢复期乃后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛痰与滋养肝肾、益气养血并用,18,3、证治分类,中经络：风痰入络证、风阳上扰证、阴虚风动证 中脏腑：闭证（痰热腑实证、痰火瘀闭证、痰浊瘀闭证）、脱证（阴竭阳亡） 恢复期：风痰瘀阻证、气虚络阻证、肝肾亏虚证,19,症状：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语塞，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数 证机概要：脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻 治法：祛风化痰通络 代表方：真方白丸子加减,中经络风痰入络,20,常用药： 半夏、南星、白附子祛风化痰 天麻、全蝎熄风通络 当归、白芍、鸡血藤、豨莶草养血祛风 加减：语言不清加菖蒲、远志祛痰宣窍痰瘀互阻，酌加丹参、桃仁、红花、赤芍活血化瘀,21,中经络风阳上扰 症状：平素头晕头痛、耳鸣目眩，突然发生口眼歪斜，舌强语蹇或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦 证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横穿络脉 治法：平肝潜阳，活血通络 代表方：天麻钩藤饮加减,22,常用药： 天麻、钩藤平肝熄风 珍珠母、石决明镇肝潜阳 桑叶、菊花清肝泄热 黄芩、山栀清肝泻火 牛膝活血化瘀，引血下行 加减：夹有痰浊、胸闷、恶心、苔腻，加陈胆星、郁金头痛重，加羚羊角、夏枯草清肝息风腿足重滞，加杜仲、寄生补益肝肾,23,中经络阴虚风动 症状：平素头晕耳鸣、腰酸，突然发生口眼歪斜、言语不利，手指瞤动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数 证机概要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络 治法：滋阴潜阳，熄风通络 代表方：镇肝熄风汤加减,24,常用药： 白芍、天冬、玄参、枸杞子滋阴柔肝熄风 龙骨、牡蛎、龟板、代赭石镇肝潜阳 牛膝、当归活血化瘀，引血下行 天麻、钩藤平肝熄风 加减： 痰热较重，苔黄腻，泛恶，加胆星、竹茹、川贝母清热化痰 阴虚阳亢，肝火偏旺，心中烦热，加栀子、黄芩清热除烦,25,中脏腑闭证痰热腑实 症状：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而粘，伴腹胀、便秘、舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑 证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通 治法：通腑泄热、熄风化痰 代表方：桃仁承气汤加减,26,常用药： 桃仁、大黄、芒硝、枳实通腑泄热，凉血化瘀 陈胆星、黄芩、全瓜蒌清热化痰 桃仁、赤芍、丹皮凉血化瘀 牛膝引血下行 加减： 头痛、眩晕严重者加钩藤、菊花、珍珠母平肝降逆 烦躁不安、彻夜不眠，口干、舌红，加生地、沙参、夜交藤养阴安神,27,中脏腑闭证痰火瘀闭证 症状：闭证症状加面赤身热、气粗口臭、躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数 证机概要：肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻 治法：熄风清火，豁痰开窍 代表方：羚羊钩藤汤加减,28,常用药： 羚羊角、钩藤、珍珠母、石决明平肝熄风 胆星、竹沥、半夏、天竺黄、黄连清热化痰 菖蒲、郁金化痰开窍 加减： 痰热阻于气道，加鲜竹沥、猴枣散豁痰镇惊 肝火旺盛，加龙胆草、山栀子、夏枯草、代赭石、等清肝镇摄 腑实热结，腹胀便秘，加大黄、玄明粉、枳实 痰热伤津，加沙参、麦冬、石斛、生地,29,中脏腑闭证痰浊瘀闭证 症状：闭证症状加面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓 证机概要：痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞 治法：化痰熄风，宣郁开窍 代表方：涤痰汤加减 常用药： 半夏、茯苓、橘红、竹茹化痰 郁金、菖蒲、胆星豁痰开窍 天麻、钩藤、僵蚕熄风开窍,30,中脏腑脱证阴竭阳亡 症状：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝 证机概要：正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝 治法：回阳救逆，益气固脱 代表方：参附汤合生脉散加减 常用药： 人参、附子补气回阳 麦冬、五味子、山萸肉滋阴敛阳,31,恢复期：针灸等药物治疗并进风痰瘀阻 症状：口眼歪斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑 证机概要：风痰阻络，气血运行不利 治法：搜风化痰，行瘀通络 代表方：解语丹加减 常用药： 天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮熄风化痰 地龙、全蝎、僵蚕搜风通络 远志、菖蒲化痰宣窍 豨莶草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花祛风活血通络,32,气虚络瘀 症状：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀点，苔薄白，脉细涩或细弱 证机概要：气虚血瘀，脉阻络痹 治法：益气养血，化瘀通络 代表方：补阳还五汤加减 常用药： 黄芪补气养血 桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎养血活血，化瘀通经 地龙、牛膝引血下行、通络,33,肝肾亏虚 症状：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细 证机概要：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养 治法：滋养肝肾 代表方：左归丸合地黄饮子加减,34,常用药： 干地黄、首乌、枸杞、山萸肉补肾益精 麦冬、石斛养阴生津 当归、鸡血藤养血活络 加减：腰膝酸软，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮肾阳虚，加巴戟天、苁蓉补肾精；附子、肉桂温补肾阳 痰浊挟菖蒲、远志、茯苓化痰开窍,35,预防与调护,预防：饮食宜清淡，忌肥甘厚味，动风、辛辣刺激之品，禁烟酒，要保持心情舒畅，做到起居有常，饮食有节，避免疲劳 调护：既病之后, 应加强护理。遇中脏腑昏迷时, 须密切观察病情变化, 注意面色、呼吸、汗出等变化, 以防向闭脱转化。加强口腔护理, 及时清除痰涎, 喂服或鼻饲中药时应少量多次频服。恢复期要加强偏瘫肢体的被动活动, 进行各种功能锻炼, 并配合针灸、推拿、理疗、 按摩等。偏瘫严重者, 防止患肢受压而发生变形。语言不利者, 宜加强语言训练。长期卧床者, 保护局部皮肤, 防止发生褥疮。,36,结语,概念：中风多见于四十岁以上患者，以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。 病因：原始病因以情志不调, 久病体虚, 饮食不节, 素 体阳亢为主。诱发因素主要为烦劳、恼怒、醉饱元常、气候变化等。 病位在脑, 涉及到心。 病理基础为肝肾阴虚。 病理因素为（肝）风、痰、火和血瘀。 病机主要为阴阳失调, 气血逆乱, 上冲于脑。轻者中经络, 重者中脏中腑。中脏又有闭脱之分, 闭证邪势盛, 多见痰火内闭; 脱证正气虚, 可致阴竭阳亡。,