直肠尖锐湿疣恶变鳞状细胞癌1例 fresenius 课件

【病例讨论】直肠尖锐湿疣恶变鳞状细胞癌1例作者:华扬 医院:天津市人民医院 科室:肛肠二科 时间:2010.3.20,1,【一般资料】：性别:男年龄：55岁体重：60公斤身高：165cm其他有必要交待的资料。,【主诉】：因间断便血伴便后肛门脱出肿块1年1个月来加重就诊 。,【病史】： 患者1年前无明显诱因间断出现便血，为鲜血，滴出，不与粪便相混，量5-10ml/次。排便时有肿块脱出肛门，须用手还纳，肿块如鸡卵大小，质硬，有蒂。排便不成形，1次/日。12年前因右肾功能衰竭行肾移植术，术后服用环孢素A等抑制免疫制剂。5年前患肛周尖锐湿疣，经3次激光手术治疗后，自述“痊愈”。否认不洁及非正常性交史。,【体检】： 入院查体: 无贫血貌,浅表淋巴结未扪及异常肿大,心肺(-),腹软,压痛反跳痛(-)。指肛检查：肛门外观无明显异常，距肛门缘5cm直肠后壁可及有蒂球形肿物，大小约4cm×3cm,质地较硬，活动，蒂较宽，无明显触痛，指套暗红色血染。,【辅助检查】：电子结肠镜检查：顺利达到回盲部，于直肠进境5cm可见息肉样肿物1枚，表面糜烂，有少量出血，质脆易出血。最大直径3cm,周边粘膜欠光滑。活检病理回报：一穴肛源癌以鳞状细胞癌型为主。盆腔CT：直肠壁不规则增厚，管腔狭窄，直肠周围脂肪间隙欠清晰。,【诊断】： 直肠鳞状细胞癌,【治疗经过】： 于2008年6月5日腰麻下行经肛门直肠鳞癌局部切除术。术中见距肛门5c m处直肠前壁及后壁粘膜隆起脱垂，其上布满毛刺状质硬组织大小分别为3cm×2cm、5cm×4cm。以超声刀由肿物基底部切除并切除肿物周围2cm范围正常粘膜组织，以可吸收缝线缝合创面。切除2块标本基底部丝线标记，送检。,【病理】： 术后病理学检查：送检组织2块，3cm×2cm×2cm,5cm×4cm×2cm,表面呈乳头状；鳞状细胞癌，高分化；免疫组化：HPV（+），HPV16/18（+），P53（+）提示伴有尖锐湿疣存在，基底部未见癌累及，可见尖锐湿疣病变。结合病史考虑为直肠尖锐湿疣鳞癌变。,讨论：,结直肠鳞状细胞癌极为罕见, 据国内统计, 其仅占结肠癌的0.035%, 约半数发生于直肠或乙状结肠, 恶性程度高, 易转移，而因尖锐湿疣恶变为直肠鳞癌的病例更为罕见。其发生恶变的时间可能为发病后540 年,但也有半年内发生癌变的报道。尖锐湿疣恶变的诊断除了依靠病史外,最主要的依据是病理诊断。 人类乳头状瘤病毒检测的阳性率,说明尖锐湿疣与之关系密切。一般认为巨大型尖锐湿疣为尖锐湿疣恶变一个亚型,外形上象恶性肿瘤,而病理改变为良性,无浸润。但与恶变密切相关。因此,术前必须活检确诊,以免不必要的切除,但也要警惕其复发与恶变。有学者认为不适宜的刺激和治疗附加慢性感染可导致尖锐湿疣恶变。因尖锐湿疣病变范围较广,易复发,所以手术应彻底切除病变，术中应用激光、微波、烧灼也有助于减少复发,术后应用免疫增强剂,如干扰素等,可减少或防止尖锐湿疣的复发。目前,尖锐湿疣治疗尚未规范,因它有易复发和恶变倾向,应加强首次手术治疗的可靠性,彻底切除病变,或采用激光、微波等方法,最好避免钳夹、撕扯等。此外,应密切随访,掌握病情变化,及早处理,提高患者的生存率及生活质量。从本病例看出, 激光治疗的正确使用非常重要。否则激光刺激加速恶变。激光治疗以中小为佳,并有合理的治疗范围。对于较大的湿疣可作底部切割法烧灼,千万不可只烧灼表面,导致恶变,应引以为戒。本病例患者为肾移植术后，长期服用免疫抑制剂，容易患各种疾病如肿瘤、病毒细菌感染等，但直肠内尖锐湿疣感染者常常隐瞒病史。患者由于为肾移植后，免疫抑制剂与抗肿瘤药用药原则相违背，我们建议病人术后3个月复查随诊。,